Рак почки

Эпидемиология. Опухоли почки у взрослых обнаруживают сравнительно редко, составляя 2-3% всех новообразований. Преимущественный возраст больных 55-60 лет. Мужчины болеют раком почки в 2 раза чаще. Рак регистрируют в 80-90% случаев всех злокачественных новообразований почки.

Этиология опухолей почки изучена недостаточно. Появлению атипичных клеток способствуют химическое загрязнение окружающей среды, курение, применение гормональных препаратов и цитостатиков, облучение, вирусоносительство, нитрозамины и ароматические амины. При болезни Хйппеля-Лйндау и поликистозной болезни почек отмечена высокая заболеваемость раком почки. 

Генетические аспекты  Имеется несколько наследуемых форм почечноклеточных аденокарцином (см. Приложение 2. Наследственные болезни: нормированные фенотипы)  Отмечены ассоциации отдельных форм с некоторыми гаплотипами HLA (Bw44, Dr8, W17)

  Зарегистрированы разнообразные хромосомные перестройки

  Существуют ассоциации с опухолями других локализаций (феохромоцитома - болезнь Линдау, множественные гамартомы - болезнь Коудена).

Патологическая анатомия. Большинство опухолей почки - светлоклеточные раки (аденокарциномы). Выделяют следующие гистологические варианты почечноклеточного рака  Светлоклеточный альвеолярный  Зернистый (тёмноклеточный)   Веретеноклеточный (полиморфноклеточный, саркомоподобный, агрессивные карциносаркомы)

  Железистый (аденокарцинома).

Классификация TNM (см. также Опухоль, стадии)  Т0 - нет признаков первичной опухоли   Т, - почка не пальпируется, опухоль установлена на основании данных урографии или ангиографии  Т, -почка пальпируется, но легко смещается  Т3 - почка пальпируется, её сменяемость ограниченна  Т, - пальпируется увеличенная, совершенно несмещаемая почка.

Клиническая классификация рака почки по стадиям  I стадия - опухоль до 2,5 см, ограниченная почкой  II стадия - опухоль более 2,5 см; инвазия не дальше паранефральной клетчатки  III стадия - опухоль в пределах капсулы Гердты, поражает регионарные лимфатические узлы, почечную вену или нижнюю полую вену

  IV стадия - опухоль распространяется за пределы капсулы Гердты; имеются отдалённые метастазы.

Клиническая картина. Опухоль почки длительное время протекает бессимптомно  Классическую триаду - пальпируемая опухоль, макрогематурия, боли в пояснице или животе - регистрируют на поздних сроках рака почки и наблюдают лишь в 5% случаев. Гораздо чаще отмечают 1 или 2 из

этих симптомов  Гематурия - самая частая находка, наблюдаемая у 70% больных, причём у 45-50% больных гематурия - первый симптом заболевания, кровь в моче появляется внезапно, без предвестников или боли  Боль отмечают в 60-70% наблюдений  Повышение температуры тела иногда может быть единственным симптомом опухоли почки. Больные с лихорадкой невыясненного происхождения должны подвергаться детальному урологическому обследованию  Потеря массы тела (у 30%)  Недомогание, ночные поты и анемия (15-30% больных)  Паранеопластические синдромы: гипер-кальциемия, полицитемия и артериальная гипертёнзия. 

Метастазирование. Для раковых опухолей почки характерны выраженная васкуляризация и быстрое метастазирование в лёгкие, кости, печень, головной мозг и другие области

  Лимфогенно опухоли метастазируют в паракавальные, парааортальные лимфатические узлы и в лимфатические узлы ворот почки  Чаще метастазирование происходит гематогенно. По поражению метастазами на 1 месте стоят лёгкие, затем следуют печень, кости, головной мозг.

Диагностика  Общий анализ мочи: выявляют гематурию  Цитологическое исследование мочи ценно при диагностике опухолей мочеточника и почечной лоханки. Подвергают исследованию образцы мочи, взятые либо после мочеиспускания, либо полученные при катетеризации, либо соскобы со стенки мочевых путей, взятые при цистоскопии

  Экскреторная урография более точна: выявляют дефект заполнения чашечек или симптом ампутации   В дальнейшем следует установить происхождение дефекта наполнения. Необходимо дифференцировать уроэпителиальную опухоль от рентгенонегативных камней. Дефект наполнения могут дать сгустки крови и некротизированные почечные сосочки  Приблизительно у 30% больных поражённую почку не ви-зуализируют на урограмме (рентгенологически немая почка). Рентгенологически немая почка может быть признаком напряжённого гидронефроза, что легко подтвердить УЗИ или КТ  Ретроградная урете-ропиелография: выявляют дефекты наполнения почечных чашечек; опасна возможностью инфицирования  УЗИ: выявляют наличие опухолевой ткани (инфильтрат, не образующий тени). Кроме того, под контролем УЗИ можно произвести прицельную пункционную биопсию опухоли с забором материала для цитологического исследования

  КТ позволяет дифференцировать очень плотные уратные камни от опухолей. Плотность тени опухоли не меняется после внутривенного введения контрастного вещества  Уретероскопия - эндоскопическая процедура, позволяющая провести осмотр и прицельную биопсию зоны поражения в мочеточнике  Ангиография почки позволяет выявить васкуляризацию опухоли  Аваскулярные опухоли почки - аденома, аденокарцинома  Гиперваскулярные опухоли - светлоклеточный рак, полиморфноклеточный, тёмноклеточный   Определяют деформированную конфигурацию опухоли, депо контрастного вещества    Выявляют смещение опухолью сосудов, артериовенозные фистулы, а также артерии, дополнительно кровоснабжающие смежные ткани.

Лечение. Радикальная нефрэктомия с удалением лимфатических узлов - метод выбора для почечноклеточного рака I, II и III стадий.

  Хирургический доступ при операциях - люмботомия или лапаротомия.

  Нефрэктомия показана во всех случаях, когда опухоль технически удалима, интактна другая почка   Когда вовлечение лимфатических узлов минимально, возможно полное удаление почки с поражёнными лимфатическими узлами   При распространённом поражении лимфатических узлов хирургическое лечение не радикально    Поражённую опухолью или содержащую опухолевый тромб почечную вену следует удалять    В отдельных случаях рекомендована селективная эмболизация почечной артерии, позволяющая остановить опасную для жизни гематурию с последующим проведением хирургической операции.

  При стадии IV проводят лишь паллиативную операцию или симптоматическую терапию. Гормоны и химиотерапия не дают эффекта. Иммунотерапия (а-интерферон) имеет некоторый эффект у 13-20% больных с метастазами в лёгкие или мягкие ткани.

  Солитарные отдалённые метастазы не являются противопоказанием к нефрэктомии.

  Неподвижность опухоли при пальпации не всегда свидетельствует о невозможности её удаления.

Прогноз  I стадия. 5-летняя выживаемость - 67%, 10-летняя -49%  II стадия. 5-летняя выживаемость - 59%, 10-летняя - 34%

  III стадия. 5-летняя выживаемость - 30%, 10-летняя - 19%

  IV стадия. 5-летняя выживаемость - 7%, 10-летняя - 2%.

Синонимы  Почечный рак  Гипернефрома  Гипернефроидный рак 

См. также Опухоли почечной лоханки и мочеточника; Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Опухоль, стадии 

МКБ. С64 Злокачественное новообразование почки