Заболевания послеродовые воспалительные
Послеродовая инфекция - любая инфекция родовых путей в послеродовом периоде, сопровождаемая повышением температуры тела до 38 °С и выше (по крайней мере в течение 2 из первых 10 сут после родов, за исключением первых 24 ч). Многократные влагалищные исследования при разрыве плодных оболочек - главная причина послеродовых инфекций. Инфекции органов малого таза чаще вызывают Staphylococcus pyogenes, р-гемолитические стрептококки группы А и D, анаэробные стрептококки, некоторые серотипы кишечной палочки, а также Clostridiumperfringensnna А после абортов. Различают несколько этапов развития ВЗОТ Первый этап -инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва Второй этап - инфекция распространяется за пределы родовой раны, но локализована: метрит, параметрит, отграниченный тромбофлебит (мет-рофлебит, тазовый тромбофлебит, тромбофлебит нижних конечностей), аднексит, пельвиоперитонит Третий этап -дальнейшее распространение инфекции: разлитой послеродовой перитонит, инфекционно-токсический шок, прогрессирующий тромбофлебит Четвёртый этап - генерализация инфекции: сепсис без метастазов, сепсис с метастазами.
Послеродовая язва образуется в результате инфицирова-ния ран (трещины, разрывы), возникших во время родов на промежности, во влагалище, на шейке матки Раневая поверхность покрыта грязно-серым или серо-жёлтым налётом, с трудом снимающимся с подлежащей ткани. Рана легко кровоточит, ткань вокруг неё отёчна и гиперемирована. Как правило, общее состояние удовлетворительное; жалобы на боль и жжение в области вульвы Лихорадочная стадия длится 4-5 дней, налёт постепенно отторгается, и рана очищается. Эпителизация заканчивается к 10-12 дню Лечение. Повязка с гипертоническим р-ром NaCl и антибиотиками. Если есть швы, их необходимо снять.
Послеродовой эндометрит (родовая лихорадка) - самая частая форма послеродовой инфекции. В первую очередь, в процесс вовлекаются эндометрий и прилегающий миометрий
Клинические симптомы появляются на 3-4 сут после родов: повышение температуры тела до 38-39 "С, тахикардия, озноб. Местные признаки: субинволюция матки, болезненность при пальпации; лохии становятся мутными, кровянисто-гнойными, иногда со зловонным запахом. Нередко наблюдают задержку выделений - лохиометра; канал шейки матки бывает заполнен сгустками. Состояние сопровождается выраженной интоксикацией и болезненными вторичными схватками. Продолжительность заболевания - 8-10 дней Лечение: анти-биотикотерапия, десенсибилизирующие средства и витамины.
Послеродовой метрит развивается одновременно с эндометритам или как его осложнение не ранее 7 дня после родов
Клиника. Заболевание начинается с озноба и повышения температуры тела до 39-40 °С. Матка сокращается плохо, при влагалищном исследовании шейка матки пропускает палец даже через 9 дней после родов. При пальпации матка болезненна. Выделения сначала необильные, тёмно-красного цвета с примесью большого количества гноя, часто с запахом; затем лохии становятся серозно-гнойными. Продолжительность заболевания составляет 3-4 нед Лечение, как при послеродовом эндометрите.
Послеродовой параметрит -- воспаление ретроперитоне-альной фиброзно-жировой клетчатки малого таза.
Пути распространения возбудителя Лимфогенный Гематогенный (при тазовом тромбофлебите).
Клиника Заболевание начинается на 10-12 сут после родов с озноба и повышения температуры тела до 39 °С, реже -до 40 °С. Родильница жалуется на тупую тянущую боль в нижней части живота; при раздражении брюшины боль может быть интенсивной Местные симптомы сначала выражены слабо: при влагалищном исследовании определяют пастозность в области воспаления. Спустя 2-3 дня отчётливо пальпируют инфильтрат тестоватой, а затем плотной консистенции, умеренно болезненный, неподвижный, обычно располагающийся между боковой поверхностью матки и стенкой таза. Боковой свод влагалища уплощен, слизистая неподвижна. При одностороннем параметрите матка смещается в противоположную сторону, при двустороннем - вверх и кпереди Инфильтрат может выходить за пределы пара-метрия. При распространении кпереди его пальпируют над паховой связкой, при перкуссии передневерхних остей подвздошных костей определяют приглушение (симптом Геншера}. При переходе воспаления на околопузырную клетчатку инфильтрат может распространяться по задней поверхности передней брюшной стенки к пупку (брюшная стенка производит впечатление накрахмаленной манишки). Из верхнего отдела параметрия инфильтрат может распространиться до почек.
Лихорадка держится 1-2 нед, инфильтрат постепенно рассасывается. Сравнительно редко инфильтрат нагнаивается, температура тела становится ремиттирующей, появляются приступы озноба.
Лечение: антибиотикотерапия с учётом чувствительности возбудителя; при абсцедировании показано вскрытие гнойника.
Послеродовой пельвиоперитонит - воспаление брюшины, ограниченное полостью таза. В острой стадии заболевания
образуется серозный или серозно-фибринозный выпот; на 3-4 день он становится гнойным. Фибринозные наложения спаивают сальник и петли кишок с тазовыми органами, ограничивая гнойный очаг Клиника. В отличие от разлитого острого послеродового перитонита, при пельвиоперитоните преобладают местные симптомы. Начало заболевания напоминает клинику разлитого перитонита: возникает остро, сопровождается лихорадкой, ознобом, резкими болями в нижней части живота, тошнотой, рвотой, вздутием и напряжением живота; симптом Щёткина-Блюмберга положителен. Спустя 1-2 дня общее состояние улучшается, вздутие живота ограничивается нижней половиной, на передней брюшной стенке на границе между воспалённой и здоровой частями брюшной полости определяют поперечную борозду. При влагалищном исследовании в первые дни заболевания отмечают только плотность и болезненность заднего свода влагалища; затем позади матки появляется выпот, выпячивающий задний свод в виде купола и имеющий сначала тестоватую, затем плотноэластичес-кую консистенцию. Выпот смещает матку кпереди и вверх. Заболевание длится до 1 -2 мес Лечение - антибиотики широкого спектра действия, инфузионная и десенсибилизирующая терапия. При нагноении экссудата производят кольпотомию.
Послеродовой тромбофлебит возникает в результате распространения послеродовой инфекции по тазовым венам. Состояние больных обычно удовлетворительное, температура тела -37-38,5 °С, тахикардия. В крови умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, небольшое повышение СОЭ. Воспалённая вена напряжена, при пальпации болезненна, кожа над ней гиперемирована Метротромбофлебит протекает с тахикардией, субинволюцией матки, длительными обильными кровянистыми выделениями. При влагалищном исследовании выявляют характерные извитые тяжи на поверхности матки Тромбофлебит вен таза развивается не ранее конца 2 нед послеродового периода. При влагалищном исследовании выявляют плохо сократившуюся матку, поражённые вены прощупывают в основании широких связок матки и на боковой стенке таза в виде болезненных плотных и извитых тяжей. Труднее выявить поражение вен яичникового сплетения. При влагалищном исследовании выявляют небольшой инфильтрат, напоминающий воспалительно изменённые придатки. При тромбофлебите яичникового сплетения высока вероятность тромбоза и тромбоэмболии Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей чаще развивается на 2-3 нед после родов Заболевание обычно начинается с появления острой боли в ноге, озноба и лихорадки. Через 1-2 дня появляется отёк. Отмечают похолодание ноги, ощущение ползания мурашек При под-вздошно-бедренном тромбофлебите возникает расширение подкожных вен в паховой и подвздошной областях, на передней и боковых поверхностях брюшной стенки. При пальпации определяют болезненный инфильтрат в подвздошной области; как правило, отмечают болезненность в верхней трети бедра по ходу сосудисто-нервного пучка. При поражении наружной подвздошной и подчревной вен наблюдают отёк в области нижней части живота и поясницы, нередко отёк половых губ. При тромбофлебите бедренной вены первые симптомы -сглаживание паховой складки, болезненность при пальпации области бедренного треугольника, прощупывание в глубине
его утолщённых сосудов, расширение подкожных вен на бедре. Нередко отмечают отёчность голени, болезненность в области икроножных мышц. Продолжительность заболевания -4-6 нед. Лихорадка длится от нескольких дней до 2-3 нед
Лечение Постельный режим с приподнятым положением поражённой конечности Бинтование ноги эластичным бинтом Антибиотики широкого спектра действия Десенсибилизирующие средства Спазмолитики Гепарин в сочетании с неодикумарином или фенилином под контролем показателей свёртывающей системы крови В начальной стадии тромбофлебита (первые 24 ч после образования тромба) - фибри-нолизин и гепарин в/в капельно После перенесённого тромбофлебита рекомендовано бинтование ног эластичным бинтом.
Прогрессирующий тромбофлебит. Процесс не ограничивается локальным воспалением венозной стенки и образованием тромба, а распространяется по ходу вены. При отрыве тромба возникают эмболия лёгочной артерии и инфаркт лёгкого Клиника. При эмболии ветви лёгочной артерии развиваются резкий рефлекторный спазм других её ветвей и спазм бронхов; формируется острая сердечно-сосудистая недостаточность. При эмболии крупных ветвей лёгочной артерии появляются резкая слабость и бледность, снижается АД, возникают тахикардия и боли в грудной клетке. Симптомы эмболии небольших ветвей включают одышку, боль при дыхании, тахикардию. При инфаркте лёгкого появляется характерная клиника: боль при дыхании, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания с бронхиальным оттенком, мелкопузырчатые влажные хрипы по периферии инфаркта, повышение температуры тела, лейкоцитоз Лечение Немедленное внутривенное введение морфина и спазмолитиков Ингаляция кислорода Фибринолизин и гепарин в/в капельно, затем - гепарин и антикоагулянты непрямого действия При эмболии главных стволов лёгочной артерии необходимо немедленное оперативное вмешательство.
Разлитой послеродовой перитонит чаще (более 90% случаев) возникает как осложнение кесарева сечения, реже может быть обусловлен обострением воспаления придатков матки или развитием септикопиемии. Факторы риска: острые и хронические инфекционные заболевания во время беременности, длительный безводный промежуток (более 12 ч), многократные влагалищные исследования во время родов, септический эндометрит.
Этиология. Наиболее частые возбудители - кишечная палочка и смешанная грамотрицательная флора, реже - стафилококк.
Патогенез. В течении перитонита различают три фазы: Первая фаза (начальная, фаза защиты). В брюшной полости образуется экссудат сначала серозно-фибринозного, затем фибринозно-гнойно-го или гнойно-геморрагического характера. Возникают нарушения микроциркуляции: сначала появляется спазм сосудов брюшины, затем - их расширение, переполнение кровью, развитие застойных явлений. Экссудация жидкости в брюшную полость усиливается. Выпавший из экссудата фибрин препятствует всасыванию жидкости брюшиной, плотно прилипая к серозным поверхностям и склеивая их между собой. Возникает выраженная гиповолемия. Потеря ионов натрия и калия - причина атонии кишечника Вторая фаза (токсическая). Развиваются выраженные гемодинамические нарушения, нарушения микроциркуляции, функции почек и печени, прогрессирующая гипоксия и нарушение всех видов обмена веществ.
Гемодинамические нарушения приводят к резкому расширению сосудов брюшной полости и депонированию в них значительного объёма крови. Развивается полный парез кишечника. Непрерывная рвота усиливает обезвоживание организма. В результате нарастающей интоксикации и нарушений микроциркуляции развиваются дистрофические процессы в паренхиматозных органах. Прогрессируют ацидоз и тканевая гипоксия Третья фаза (терминальная) сопровождается гиповолемическим шоком, септическим шоком, нарушениями сердечной деятельности, приводящими к смерти больной.
Клиника. Боль в животе, тошнота, рвота, метеоризм, прогрессирующий парез кишечника, сухость языка. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щёткина-Блюмберга могут быть выражены недостаточно чётко. При аускультации не слышно шумов кишечной перистальтики (симптом гробовой тишины). В брюшной полости перкутор-но выявляют свободную жидкость, положителен симптом флюктуации. Температура тела высокая, реже субфебрильная, пульс учащён, АД снижено.
Лечение хирургическое в сочетании с интенсивной консервативной терапией: антибиотики, дезинтоксикационные средства (полиглюкин, гемодез и др.), коррекция кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного баланса.
Инфекционно-токсический шок - тяжёлое состояние, возникающее вследствие токсемии. Развиваются артериальная гипотёнзия, олигурия, тахикардия, тахипноэ, лихорадка, нарушения микроциркуляции вследствие диффузного повреждения клеток и тканей токсинами.
Этиология. Основные поражения вызваны эндотоксином (термостабильный липополисахаридный компонент клеточной стенки микроорганизмов). Реже причиной становятся токсины грамположительных бактерий, вирусы и дрожжеподобные грибы.
Лечение
Этиотропная терапия Антибиотики (предпочтительнее назначение бактериостатических препаратов, т.к. применение бактерицидных препаратов может вызвать ухудшение состояния больного вследствие нарастания эндотоксемии) Введение антистафилококковых плазмы и у-глобулина (при стафилококковой инфекции) или свежезамороженной плазмы (при неидентифицированном возбудителе).
Патогенетическая терапия Устранение гиповолемии введением объёмозамещающих р-ров Улучшение микроцйр-куляции введением реополиглюкина Для поддержания тонуса сосудов - дофамин Для снятия интоксикации гемодез При необходимости - диуретики Мнения о целесообразности назначения высоких доз глюкокортикоидов противоречивы (в отечественной практике применение гормонов во время сепсиса рекомендовано всем больным с шоком) Сердечные гликозиды - по показаниям В настоящее время исследуют возможность и перспективы пассивной иммунотерапии (моноклональные AT против липо-полисахаридов).
Сепсис - угрожающее жизни размножение бактерий в сосудистом русле. Различают сепсис без метастазов (септицемия) и с метастазами (септикопиемия).
Септицемия - острое системное заболевание, протекающее с бактериемией и выраженной интоксикацией. Нередко начинается на 2-3 день после родов. Клиника: лихорадка, тяжёлое общее состояние, тахикардия, кожа землистого или
серовато-жёлтого оттенка; язык сухой, обложен: живот вздут. В разгар заболевания может наступить коллапс. Грозное осложнение сепсиса - острая недостаточность коры надпочечников.
Септикопиемия с метастазами характеризуется образованием метастатических гнойных очагов в различных органах, прежде всего, в лёгких. Заболевание чаще начинается на 10-17 день после родов. Клиника: лихорадка ремиттирующего или интермиттирующего характера, озноб, профузный пот, частый пульс слабого наполнения, кожные покровы бледные, язык сухой, в крови умеренный лейкоцитоз и значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резкое повышение СОЭ, прогрессирующая анемия, желтуха, гепато-спленомегалия, бактериурия, протеинурия, цилиндрурия.
Лечение Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия При возникновении эмпиемы лёгких или плевры, абсцесса почки или печени, гнойного менингита, септического эндокардита необходима специализированная помощь При сепсисе особенно важно идентифицировать возбудитель и назначить лечение с учётом чувствительности микроорганизма к антибиотикам. Введение препаратов начинают до получения результатов исследования.
Анаэробная инфекция, как правило, бывает следствием криминального аборта. Наиболее частый возбудитель -Clostridium perfringens, размножающийся в некротизирован-ных тканях. Некроз быстро распространяется, мягкие ткани распадаются с образованием газа. Возникает тяжёлая интоксикация вследствие токсемии, представляющей наибольшую опасность. Процесс может быть локализованным (ограниченным небольшим участком матки). При гангрене матки, распространяющейся до серозного покрова, в полости брюшины образуется серозно-геморрагический выпот.
Клиника. Заболевание развивается быстро, общее состояние ухудшается, нарастают одышка, цианоз, беспокойство. Характерна триада: желтуха с бронзовым оттенком, гемоглобинемия и гемоглобинурия. Развиваются нефрит с образованием гиалиновых цилиндров, анурия. Начальная стадия заболевания протекает с тяжёлой интоксикацией; в этой стадии возможен летальный исход от септического шока. Вторая стадия сопровождается острой почечной недостаточностью. Смерть может наступить не только в олигурической фазе, но и в полиурической от ацидоза. Длительность заболевания - от 1-2 дней до нескольких недель.
Лечение Хирургическое вмешательство - выскабливание или абдоминальная гистерэктомия Применение антибиотиков в больших дозах Введение сыворотки с высоким титром специфических AT .Обменное переливание крови Оксигенотерапия.
См. также Инфекция раневая анаэробная.
Инфекции мочевыводящих путей в послеродовом периоде возникают часто.
Причины Травма мочевого пузыря при влагалищном родоразреше-нии Гипотония мочевого пузыря, особенно при проводниковой анестезии Катетеризация.
Лечение Антибиотики - с учётом чувствительности возбудителя. При невозможности идентификации микроорганизма применяют антибиотики широкого спектра действия
Производные нитрофурана (фуразолидон, фурадонин), суль-фаниламиды Растительные препараты (настой листьев толокнянки) Диуретические средства.
См. также Заболевания воспалительные органов малого таза, Инфекция раневая анаэробная. Перитонит острый, Сепсис МКБ 085 Послеродовой сепсис О86 Другие послеродовые инфекции