Цирроз печени

Цирроз печени - хроническая патология печени с постепенной гибелью гепатоцитов, распространённым фиброзом и узелками-регенератами, постепенно замещающими паренхиму; сопровождается недостаточностью функций гепатоцитов и изменением кровотока печени, что приводит к желтухе, портальной гипертёнзии и асциту.

Частота - 2-3% населения (на основании данных вскрытия), наблюдают в 2 раза чаще у мужчин старше 40 лет. 

Причины  Алкоголизм  Вирусный гепатит (В, С, D)  Наследуемые болезни (а1-антитрипсина недостаточность, Уилсона-Коновалова болезнь, гемохроматоз, гликогеноз типа IV, галактоземия)  ЛС и токсины  Болезни желчевыделительных путей (первичный склерозирующий холангит, холелитиаз и бактериальный холангит)  Паразиты (шистосомоз, клонорхоз)  Обструкция венозного оттока (Бадда-Киари синдром, веноокклюзирующие заболевания)  Хроническая недостаточность кровообращения (правожелудочковая недостаточность, стеноз трёхстворчатого клапана, ревматическое поражение сердца, кар-диомиопатия, констриктивный перикардит)  Идиопатические (до 20%). 

Патоморфология  Фиброз. Классическая картина: широкие фиброзные тяжи, состоящие из плотной волокнистой соединительной ткани с кровеносными сосудами и жёлчными протоками, окружают гнёзда гепатоцитов, разделяя паренхиму органа на неправильной формы поля; присутствуют очаги хронического воспаления, состоящие преимущественно из лимфоцитов и макрофагов  Узелки различного размера состоят из гепатоцитов, образующих тяжи, островки, пласты  Дезорганизация паренхимы. Фиброз, инфильтраты и узелки существенно искажают нормальную архитектоники органа. Узелки из регенерирующих клеток печени поджимают паренхиму. Фиброзные тяжи частично облитерируют сосуды и жёлчные протоки. Выражены признаки холестаза. Кровоснабжение узелков часто недостаточно, возможен их некроз  Ожирение и тельца Мэллори типичны для алкогольного цирроза  Вирусный Аг и стекловидный характер гепатоцитов наблюдают при постнекротическом циррозе  Шаровидные цитоплазматические глобулы отмечают при недостаточности a1-антитрипсина  Значительное содержание гемосидерина при гемохроматозе, меди при болезни Уилсона-Коновалова  Жировая дистрофия печени характерна для алкоголиков, бурая печень - для гемохроматоза. При многих формах цирроза в печени накапливается железо в виде бурого гемосидерина. Зеленовато-жёлтую окраску наблюдают при билиарном циррозе.

Клиническая картина

  Потеря аппетита, плохая переносимость жирной пищи, тошнота, рвота, диарея.

  Слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.

  Часто возникающее стойкое чувство тяжести и боли в правой подрёберной области.

  Печёночные знаки - телеангиэктазии (звёздочки, паучки) в области лица и плечевого пояса, эритема ладонных и пальцевых возвышений (печёночные ладони), побледнение ногтей (признак низкого содержания сывороточного альбумина), деформация концевых фаланг пальцев рук в виде барабанных палочек, красный (лакированный) язык.

  Повышение температуры тела.

  Портальная гипертёнзия - увеличение селезёнки и/или гиперспленизм, асцит, варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, кровотечения из них (ректальные кровотечения редки).

  Печёночноклеточная недостаточность - геморрагический диатез (кровоточивость слизистой оболочки носа и дёсен, подкожные петехии и кровоизлияния, локализованная или генерализованная пурпура), желтуха, печёночная энцефалопатия.

  Анемия: микроцитарная гипохромная анемия (при желудочно-кишечных кровотечениях), макроцитарная анемия вследствие нарушения обмена витамина В]2 и фолиевой кислоты, гемолитическая анемия почти всегда сочетается с увеличенной селезёнкой.

  Эндокринные нарушения - дисменорея, аменорея, маточные кровотечения, выкидыши или бесплодие, нарушения вторичного оволосения, акне, гинекомастия, атрофия яичек.

  Изменения печени: уплотнение с деформацией поверхности (при мелкоузловой форме часто не наблюдают) и заострением переднего края; первоначально увеличиваются обе доли (не более чем на 3-10 см), далее - преимущественно левая доля при нормальных или уменьшенных размерах правой, в конечных стадиях уменьшаются обе доли.

Осложнения  Асцит  Варикозное расширение вен (чаще отмечают в пищеводе и геморроидальном сплетении)  Печёночная энцефалопатия (обратимый синдром с характерными перепадами настроения, спутанностью сознания, сонливостью, дезориентацией и комой)  Гепаторенальный синдром (прогрессирующая функциональная почечная недостаточность, возникающая у больных с тяжёлой патологией печени, летальность - 90-100%)  Нарушения коагуляции. 

Лабораторные исследования  Повышение содержания билиру-бина и аминотрансфераз, снижение содержания протромбина и холестерина, диспротеинемия (увеличение количества у-глобулина, гипо-альбуминемия, изменение осадочных проб) - показатели функциональной недостаточности печени  Выявление НВьАг (гепатит В) и/или анти-HCV (гепатит С)  Периферическая цитопения (лейкопения, ней-тропения, тромбоцитопения, анемия) - в стадии декомпенсации, при развёрнутой картине гиперспленизма.

Специальные исследования  Биопсия печени  Радионуклидное сканирование печени: диффузное снижение поглощения изотопа, неравномерное распределение радиоактивного препарата, повышенное его накопление в селезёнке  Рентгенологическое исследование с взвесью бария сульфата: варикозное расширение вен пищевода  Висцеральная ангиография для определения анатомии, проходимости сосудов и наличия коллатералей  ФЭГДС: степень выраженности

варикозного расширения вен нижних 2/3 пищевода, свода и кардиального отдела желудка  УЗИ: расширение жёлчных протоков и оценка размеров области поражения  Допплеровское УЗИ: определяют направление кровотока в портальной и печёночных венах и их проходимость.

Дифференциальный диагноз  Цирроз-рак и первичный рак печени  Заболевания, сопровождаемые малосимптомным увеличением печени (жировая печень, гепатиты, амилоидоз, гликогенозы)  Миелопролиферативные и онкологические заболевания  Констриктивный перикардит, сопровождаемый увеличением печени и асцитом  Альвеолярный эхинококкоз  Метаболические энцефалопатии - почечная, сердечно-лёгочная, лекарственная  Заболевания, сопровождаемые кровотечениями из верхних отделов ЖКТ и/или асцитом.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения  Щадящий режим, ограничение физической нагрузки  Диета № 5   При диспептических расстройствах - диета № 5а    При появлении диареи, стеатореи -ограничение жиров до 50-60 г/сут, исключают молоко, мёд, варенье  При появлении симптомов портальной гипертен-зии - диета с нормальным содержанием белков, жиров, углеводов   При появлении признаков нарушения белкового обмена резко сокращают количество белков, соли   Полное исключение алкоголя  Запрещение физиотерапевтических процедур, инсоляции, вакцинации, приёма гепатотоксичных препаратов, в т.ч. психотропных и снотворных средств  Устранение диспептических расстройств с помощью рационального питания,витаминотерапии (аскорбиновая кислота, комплекс витаминов В) и ферментных препаратов, не содержащих жёлчных кислот (панкреатин, мезим-форте и др.)

  Препараты, улучшающие обмен печёночных клеток (кокарбок-силаза, липоевая кислота, глютаминовая кислота, эссенциале)

  Глюкокортикоиды в активной стадии вирусного и билиарного цирроза, а также при выраженном гиперспленизме  При хронических гепатитах В или С - терапия интерфероном. 

Терапия осложнений

  При варикозном расширении вен    Кратковременные курсы внутривенных инфузий вазопрессина (обычно в сочетании с нитроглицерином) эффективны у 60% больных    Баллонная тампонада (используют зонд Сенгстакена-Блэкмура) останавливает кровотечение у 80% больных, но процедуру сопровождает большой риск аспирации и разрыва пищевода. При неотложной операции смертность - 50%    В неотложной ситуации возможно применение соматостатина    Эндоскопическое склерозирование или эндоскопическая перевязка сосудов эффективна в 80-90% острых случаев. Для снижения портального давления и прекращения кровотечения из варикозных вен эффективно наложение (под рентгенологическим контролем) внутрипечёночного портосистемного шунта, соединяющего печёночную и портальную вены    Для снижения вероятности рецидивов кровотечения применяют длительное лечение с использованием множественной эндоскопической склеротерапии или перевязок варикозных вен до полной их облитерации   Возможно применение неселективных B-адреноблокаторов, например пропранолола (анаприлин) для снижения портального давления   Хирургическая портальная декомпрессия уменьшает частоту кровотечений, но не увеличивает выживаемость (развитие энцефалопатии и печёночной недостаточности). В Японии полу-

чен хороший клинический эффект от деваскуляризации дистальной части пищевода и проксимальной части желудка (операция Сугиуры).

  При асците   В связи с возможным развитием гипонатриемии - ограничение приёма жидкости. При отсутствии эффекта - спиронолактон по 100-400 мг 1 р/сут ежедневно. При необходимости получения более быстрого эффекта дополнительно - фуросемид 40-80 мг/сут  Парацентез проводят при больших количествах асцитической жидкости; на каждый 1 л удаляемой жидкости необходимо в/в введение 10 г альбумина  При резистентных случаях - хирургическое шунтирование (например, шунт Левина) с проведением профилактики бактериемии и ДВС.

  При энцефалопатии    Лактулоза по 15-30 мл/сут внутрь (в качестве акцептора NH4  в кишечнике и слабительного средства)   Неомицин (подавляет кишечную флору, конвертирующую белки в аммиак)   Ограничение содержания белков в рационе (не более 40 г/сут).

  При спонтанном бактериальном перитоните - сочетание ампициллина и антибиотика-аминогликозида или цефотак-сим; последующее назначение норфлоксацина 400 мг/сут уменьшает вероятность рецидива.

  При гепаторенальном синдроме - средства фармакологической коррекции отсутствуют. Всем больным проводят нагрузку жидкостью при гиповолемии. В некоторых случаях клинический эффект достигают наложением шунтаЛеВина, портокавальных шунтов.

Сопутствующая патология  Гепатит  Синдром Шёгрена  Зоб Хашимото  Заболевания и дефекты жёлчных протоков  Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Течение при неактивном циррозе медленно прогрессирующее (многие годы и десятки лет), нередки периоды длительной ремиссии с удовлетворительным самочувствием, близкими к норме показателями печёночных проб. При активном циррозе прогрессирование заболевания быстрое (несколько лет), значительны клинические и лабораторные проявления активности процесса (повышение показателей тимоловой пробы до 8 ЕД и у-глобулинов до 30% расценивают как умеренную активность, а выше этих границ - как резко выраженную активность).

Прогноз неблагоприятный при активном циррозе, несколько лучше -при неактивном, компенсированном. При вторичном билиарном циррозе прогноз определяют причины, вызвавшие закупорку жёлчного протока (опухоль, камень и др.), и возможность их устранения. Ухудшается прогноз больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в анамнезе; такие больные живут не более 1-1,5 лет и нередко погибают от повторного кровотечения.

См. также Гепатит вирусный острый, Гепатит хронический, Цирроз

печени билиарный, Асцит

МКБ  К70.3 Алкогольный цирроз печени  К74 Фиброз и цирроз

печени