Шок септический

Септический шок возможен при перитоните, инфекциях мочевыводящих и жёлчных путей, пневмонии, панкреонекрозе, септических родах и аборте. Чаще всего септический шок возникает в результате действия грамотрицательных бактерий (Е. coli, Klebsiella, Proteus), но патогенными могут быть и другие агенты (грамположительные бактерии, вирусы, грибки, простейшие).

Патогенез  Изменения сосудистого русла имеют различную направленность (в зависимости от вида микроорганизмов, обусловивших септический шок)  Грамположительная флора выделяет экзотоксины, вызывающие протеолиз и последующее образование плазмокини-нов. В результате действия последних развиваются паралич сосудов и артериальная гипотёнзия по изоволемическому типу  Грамотрицательная флора содержит эндотоксин, поступающий в кровь при разрушении бактерий. Стимулируя мозговой слой надпочечников, он приводит к выделению катехоламинов и последующему сужению сосудов

  Нарушения сократительной функции миокарда при септическом шоке наступают на поздних сроках, в результате длительной коронарной недостаточности. Кроме прямого влияния токсинов на миокард, имеет значение сгущение крови, особенно значительное при перитоните и панкреонекрозе  Дыхательная недостаточность при септическом шоке обусловлена:  синдромом шокового лёгкого, зависящего от нарушения микроциркуляции  ухудшением сократимости дыхательных мышц   несоответствием между функцией лёгких и возросшими требованиями к вентиляции (тахипноэ создаёт компенсаторный дыхательный алкалоз в ответ на избыточное образование органических кислот и угольной кислоты; гипервентиляция также связана с лихорадкой и прямым действием токсинов бактерий на дыхательный центр)  Печёночная недостаточность бывает обусловлена бактериемией, эндотоксемией, а также гипоперфузией и гипоксией органа. Истощаются фиксированные макрофаги (купферовские клетки), возникает портальная гипертензия  Нарушения реологии крови. С одной стороны, поражение печени приводит к уменьшению, образования протромбина и повышению фибринолитической активности крови. С другой стороны, уровень фибриногена в крови остаётся высоким, а уровень эндогенного гепарина снижается. Поэтому гиперкоагуляция сохраняется и создаются условия для возникновения ДВС  Почечная недостаточность при септическом шоке возникает в результате гиперкоагуляции. Быстро развиваются необратимые изменения, вплоть до массивного тубулярного некроза  Повреждения поджелудочной железы имеют ишемическое происхождение. Вначале происходит активация секреторной функции с выбросом в кровоток протеолитических ферментов. На поздних сроках возможен асептический панкреонекроз. Дисфункция поджелудочной железы вызывает:   гипергликемию    избыточное образование кининов (протеазы поджелудочной железы трансформируют неактивные кининогены в активные кинины), кинины вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки и снижают АД   геморрагический гастроэнтероколит (в результате повышенной секреции протеаз в просвет кишечника и застоя крови в брыжейке)  Возникает вторичный иммунодефицит.

Клинические проявления

  Симптомы инфекции: гипертермия, ознобы, бактериемия, изменения белой и красной крови.

  Нервно-психические расстройства: возбуждение, судороги, сопор, кома.

  Сердечно-сосудистые расстройства: артериальная гипотёнзия, нарушения ритма, ишемия миокарда. Нарушения микроциркуляции:    при гипердинамическом синдроме кожные покровы тёплые, сухие, гиперемированные    при гиподинамичес-ком синдроме - холодная, влажная, мраморная с цианозом кожа.

  Дыхательные расстройства: тахипноэ, гипоксемия, низкий артериовенозный градиент р02.

  Нарушения функций паренхиматозных органов:   олигурия (менее 600-700 мл/сут), гиперазотемия, гиперкреатинине-мия    желтуха, повышение активности трансаминаз   диас-тазурия, гиперамилаземия, гипергликемия.

  Тромбогеморрагический синдром, в т.ч. желудочно-кишечные кровотечения.

  Лабораторные данные: коагулопатия, нарушения КЩС (респираторный алкалоз, метаболический ацидоз), нарушение водно-электролитного баланса, диспротеинемия.

Лечение

  Хирургическое лечение очагов инфекции.

  Коррекция расстройств гемодинамики.    Малые дозы сердечных гликозидов (дигоксин 1 мл 0,025% р-

ра в 10 мл 5% р-ра глюкозы в/в медленно)   Антиагреганты (дипиридамол по 0,025 г 3 р/сут), блокато-

ры кальциевых каналов (верапамил 2 мл 0,25% р-ра в 150 мл

5% р-ра глюкозы в/в капельно)   Средства, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин до 1500 мл, гемодез 500 мл в/в капельно).    Гепарин (при отсутствии опасности кровотечения)

ЗООООЕД/сут непрерывно в/в капельно с реополиглюкином (8000-10000 ЕД на 500 мл соответственно).

  Обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и газообмена: масочная ингаляция 100% кислорода, если при этом р02 не превышает 60-70 мм рт.ст. - ИВЛ.

  Восполнение потерь жидкости, парентеральное питание, коррекция КЩС и электролитных нарушений  Суточный объём инфузии определяют дефицитом ОЦК  Инфузии альбумина и протеина - при шоковом лёгком  Белковые и аминокислотные инфузии (обеспечение не менее 4 000 ккал)  Жировые эмульсии не показаны из-за опасности блокады ретикулоэндотелиальной системы.

  Коррекция метаболических нарушений    Инфузия глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 2,5-3 г

глюкозы) со скоростью 1 г/кг/ч.   Анаболические гормоны (ретаболил по 1 мл 5% р-ра в/м

1 р/2 нед).

   Инфузии глюкозо-спиртовой смеси.

   Ингибиторы протеаз (контрикал до 60 000 ЕД/сут в 500 мл

0,9% р-ра NaCl в/в капельно).   Большие дозы витаминов С, В,, В6 и В|2; кокарбоксилаза,

фосфаден (2 мл 2% р-ра в/м 3-4 р/сут).

  При олигурии на фоне достаточного ОЦК - фуросемид (по 100-200 мг в/м или в/в дробно через каждые 4 ч) в сочетании с осмотическими диуретиками (маннитол [маннит] 1 г/кг в/в капельно).

  Лечение пареза кишечника

  Стимуляция моторики кишечника (гипертонические клизмы, диадинамические токи Бернара).

  Прозерин (1 мл 0,05% р-ра п/к 2 р/сут), дистигмина бромид (1 мл 0,05% р-ра в/м 1 р/сут).

  Антистафилококковый иммуноглобулин в/м через день до 4 доз, антистафилококковая плазма в/в, пентаглобин, сан-доглобулин, моноклональные AT.

  Антибиотикотерапия

  Препараты выбора - пенициллины, аминогликозиды, цефа-лоспорины, карбапенемы, производные фторхинолона в больших дозах (например, гентамицин - до 240-400 мг/сут, цефалоспорины - до 12 г/сут).

  Для профилактики суперинфекции противогрибковые препараты (нистатин 500 000 ЕД 3-4 р/сут, леворин 500 000 ЕД 2-4 р/сут), интестопан (1-3 таблетки 4-6 р/сут внутрь), амфотерицин В, дифлукан, бифидумбактерин, бифиформ.

Синонимы  Токсико-инфекционный шок  Эндотоксиновый шок

  Бактериемический шок  Инфекционно-токсический шок

См. также Шок

МКБ. А41.9 Септицемия неуточнённая (септический шок)