Феохромоцитома

Феохромоцитома - доброкачественная или злокачественная опухоль, состоящая из хромаффинных клеток, синтезирующих катехоламины. Хромаффинные клетки локализованы преимущественно в мозговом слое надпочечников (90% случаев), но их находят также в симпатических ганглиях, параганглиях и других органах. Клетки мозгового слоя надпочечников вырабатывают адреналин и норадреналин; Хромаффинные клетки, расположенные вне надпочечников, синтезируют только норадреналин.

  Синдром Сйппла характеризуется множественными феохро-моцитомами и медуллярной карциномой щитовидной железы, возможен гиперпаратиреоз.

  Нейрофиброматоз и болезнь Линдау могут сочетаться с

феохромоцитомой.

Частота - 0,3-0,7% населения, страдающего тяжёлой артериальной гипертёнзией; у 0,05% всех больных артериальной гипертёнзией. 

Генетические аспекты. В 10% случаев наблюдают семейную форму (*171300, 1р, мутация гена РСНС, R). Как доминантный признак наследуются и вненадпочечниковые формы феохромоцитом

(171350, R), и сочетание феохромоцитомы и опухоли островковых клеток (171420, R).

Патогенез. Проявления феохромоцитомы обусловлены повышенным уровнем циркулирующих катехоламинов. 

Патологическая анатомия. Большая часть феохромоцитом - одиночные опухоли мозгового слоя надпочечников. Однако 10-20% расположено вне надпочечников, а 1-3% - в грудной клетке или в области шеи. Около 20% - множественные, а 10% - злокачественные.

Клиническая картина  Артериальная гипертёнзия, в большинстве случаев имеющая характер кризов. В типичных случаях приступы длятся менее 1 ч, усиливаются при физической нагрузке, наркозе, мочеиспускании (что предполагает феохромоцитому мочевого пузыря) и глубокой пальпации живота

  Головная боль  Потливость  Сердцебиение  Повышенная возбудимость и тремор  Снижение массы тела  Абдоминальный синдром (боли, не имеющие чёткой локализации и не связанные с приёмом пищи, в сочетании с тошнотой и рвотой), часто имитирующий картину острого живота  Другие признаки (лихорадка, запоры, гипергликемия, ортостати-ческая гипотёнзия, повышенный обмен веществ).

Диагностика. Подозрение на феохромоцитому возникает значительно чаще, чем её впоследствии диагностируют.

  В подтверждённых случаях в моче повышено содержание катехоламинов и их метаболитов    Наиболее информативными тестами считают определение экскреции метадреналина в суточной моче, свободных катехоламинов в моче (адреналин и норадреналин) и концентрации ванилилминдальной кислоты    Стресс повышает концентрацию катехоламинов у здоровых лиц примерно в 2 раза, если больше, то возникает подозрение на феохромоцитому.

  Содержание катехоламинов в крови весьма вариабельно и гораздо сложнее подвергается интерпретации, чем результаты исследования суточной мочи.

  У больных с лёгким повышением катехоламинов полезен тест подавления клонидином. Через 3 ч после принятых внутрь 0,3 мг клонидина содержание норадреналина в крови понижается до нормального уровня у большинства здоровых лиц, но остаётся повышенным у больных с феохромоцитомой.

Специальные исследования  ЭКГ - снижение сегмента S-T, отрицательный зубец Т  КТ или МРТ выявляет до 90% опухолей, т.к. они обычно превышают 1 см в диаметре  Сканирование надпочечников с |3|1-бензилгуанидином: определяют локализацию опухолей, расположенных за пределами надпочечников  Исследование проб крови из полой вены. Если локализацию феохромоцитомы всё же не удалось выявить, можно исследовать содержание гормонов в крови, забранной через катетер на различных уровнях нижней полой или других вен.

ЛЕЧЕНИЕ

Лекарственная терапия Препараты выбора

  Сочетание а- и B-адреноблокаторов (если операция отложена по клиническим показаниям).

   Сначала назначают а-адреноблокатор феноксибензамин по 10 мг/сут, повышая дозу на 10-20 мг/сут через каждые 2 дня до нормализации АД и снятия пароксизмов (до 0,5-1,0 мг/кг ежедневно).

   Затем присоединяют B-адреноблокатор - пропранолол (ана-прилин) 10 мг каждые 6 ч, постепенно повышая дозу до купирования тахикардии (до 60 мг/сут). B-Адреноблока-тор не следует применять без а-адреноблокатора из-за опасности усиления артериальной гипертёнзии.

  При гипертоническом кризе в дооперационном периоде или во время операции - фентоламин (1-5 мг в/в) или натрия нитропруссид (2-4 мг/кг/ч в/в), при приступах тахиаритмии - пропранолол (анаприлин) 0,5-2 мг в/в, при желудочковых аритмиях - лидокаин 50-100 мг в/в.

   При подозрении на двустороннюю локализацию феохромоцитомы или при семейном полиэндокринном аденоматозе для профилактики острой надпочечниковой недостаточности до и во время операции - гидрокортизон (100 мг в/в 2 р/сут).

  Для наркоза следует применить препараты, не обладающие аритмогенной активностью, например тиопентал-натрий и энфлуран.

Противопоказания. B-Адреноблокаторы - при бронхиальной астме, синусовой брадикардии и АВ блокаде (кроме АВ блокады I степени), хронической сердечной недостаточности. 

Меры предосторожности  B-Адреноблокаторы сначала назначают в низких дозах ввиду опасности развития у больных с катехола-миновой кардиомиопатией отёка лёгких  Не рекомендовано назначение B-адреноблокаторов с адреномиметической активностью  а-Адреноблокаторы могут вызвать ортостатический коллапс  Для премедикации перед операцией не следует применять атропин. 

Альтернативные препараты  а-Адреноблокаторы - празозин, доксазозин  B-Адреноблокаторы - надолол, атенолол, метопролол

  а- и B-адреноблокаторы - лабеталол, начиная с 200 мг/сут внутрь.

Хирургическое лечение

  Предоперационная подготовка включает адренергическую блокаду как а-, так и B-адреноблокаторами.

  Операция  В ходе операции необходим контроль АД и ЦВД. У пожилых и имеющих сердечную патологию больных следует использовать катетер Судна-Ганца    Во всех случаях выполняют доступ путём лапаротомии, т.к. вероятность множественных и вненадпочечниковых опухолей очень высока   При феохромоцитомах операция выбора - тотальная адреналэктомия.

  Особые ситуации   Злокачественные феохромоцитомы иссекают. Если опухоль невозможно удалить полностью, производят максимально возможное её иссечение. В дальнейшем избыток катехоламинов корригируют при помощи медикаментозной терапии. При распространённых метастазах используют химиотерапию    Если феохромоцитома - составная часть полиэндокринного аденоматоза, следует выполнить двустороннюю тотальную адреналэктомию. При удалении лишь одной железы частота рецидивов на противоположной стороне очень высока   Для предупреждения сосудистой нестабильности больным проводят лечение а-адреноблокаторами, по меньшей, мере в течение 1 нед до операции. При наличии аритмий за несколько дней до операции дополнительно назначают B-адреноблокаторы.

Наблюдение  Ежедневное измерение АД до проведения операции  Контроль гемодинамики во время операции  Через 2 нед после операции - сбор суточной мочи для измерения содержания катехоламинов и метанефринов, если содержание нормальное, то необходимы ежегодное тестирование в течение 5 лет. 

Осложнения  Ортостатическая гипотёнзия - при приёме а-адреноблокаторов  Отёк лёгких - при приёме B-адреноблокаторов  Гипертонический криз - во время операции.

Прогноз хороший после удаления доброкачественной феохромоцитомы. При злокачественной феохромоцитоме 5-летняя выживаемость - менее 50%.

Возрастные особенности у детей. Феохромоцитому наиболее часто наблюдают у мальчиков старше 8 лет. Опухоли часто злокачественные, множественные. Характерна стойкая артериальная гипертёнзия без кризов, плохо поддающаяся антигипертензивной терапии. 

Сопутствующая патология  Сахарный диабет (у 10% больных)  Нейрофиброматоз  Семейный полиэндокринный аденоматоз  Болезнь Ландау.

Синонимы  Хромаффинома  Феохромобластома 

См. также Гипертёнзия артериальная; Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры, Опухоль, методы лечения; Опухоль, стадии 

ИКБ D35.0 Доброкачественное новообразование надпочечников