Холецистит хронический

Хронический холецистит - хроническое воспаление жёлчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней.

Частота - см. Холангит. Преобладающий пол - женский (2:1). 

Этиология  Жёлчные камни - 90-95% случаев. Если камни мигрируют по путям оттока жёлчи, они могут вызвать обструкцию пузырного протока, что приводит к острому холециститу; обструкция общего жёлчного протока вызывает желтуху, а обструкция панкреатического протока - панкреатит  Сладж пузырной жёлчи - вязкий материал в просвете жёлчного пузыря, нерастворимый в жёлчи, который при УЗИ обнаруживают в виде пластов, иногда вызывает холецистит, обструкцию общего жёлчного протока или панкреатит. Развивается у большинства беременных женщин, часто при полном парентеральном питании и у большинства пациентов, сильно похудевших за короткий промежуток времени  Бескаменный холецистит - 5% случаев. Связан с тяжёлой стрессовой ситуацией, включая операции на сердце, множественную травму. Может быть связан с ишемическим повреждением стенки жёлчного пузыря  Бактерии обычно не служат пусковым механизмом, но играют важную роль в развитии осложнений (например, эмпиема и восходящий холангит). При эмфизематозном холецистите за начало процесса и развитие осложнений ответственны, вероятнее всего, клостридии  Опухоли и стриктуры общего жёлчного протока обычно связаны с холангитом и панкреатитом  Ишемия может быть причиной у больных с сахарным диабетом, но наблюдают редко.

Факторы риска  Операции на сердце  Травма живота  Паразитарная инвазия жёлчных протоков  Жёлчные камни  Быстрое поху-дание  Длительное парентеральное питание  Беременность. 

Патоморфология  Утолщение и фиброз стенки жёлчного пузыря

  Инфильтрация воспалительными клетками.

Клиническая картина и классификация

  Латентная форма. Следует рассматривать скорее как период течения желчнокаменной болезни. Может длиться неопределённо долго.

  Диспептическая хроническая форма    Чувство тяжести в эпигастральной области   Изжога  Метеоризм  Неустойчивый стул   Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи.

  Болевая хроническая форма   Боли в эпигастральной области и проекции жёлчного пузыря ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки   Слабость, недомогание, раздражительность.

  Жёлчная колика и хроническая рецидивирующая форма

   Внезапно возникающий приступ резчайших болей в правом подреберье и в эпигастральной области.

  Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями.

   Тошнота, рвота.

   Положительные симптомы де Мюссй-Георгиевского, Орт-нера, Боаса, Мерфи  Болевая точка Боаса - болезненная точка, выявляемая при глубокой пальпации, расположенная на 8,5 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка    Симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья  Симптом Ортнера - болезненность при поколачи-вании по краю правой рёберной дуги  Симптом де Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) -- болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

   Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более.

   После прекращения приступа симптомы заболевания быстро идут на убыль.

  Прочие формы  Стенокардическая - у пожилых людей с ИБС   Синдром Сейнта - сочетание желчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулёзом толстой кишки.

Лабораторные исследования    Общий анализ крови - лейкоцитоз с нейтрофилёзом, увеличение СОЭ  Общий анализ мочи - положительная реакция на билирубин  Биохимический анализ крови -повышение концентрации билирубина, трансаминаз, ЩФ, утлутамил-транспептидазы, а- и у-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина  Пузырная жёлчь   Калькулёзный холецистит - повышение относительной плотности жёлчи, микролиты, песок, снижение холато-холестеринового коэффициента, уменьшение концентрации холевой и увеличение литохолевой жёлчной кислот, снижение липид-ного комплекса, большое количество кристаллов холестерина, били-

рубината кальция, лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия

  Некалькулёзный холецистит - кислая реакция, снижение относительной плотности жёлчи, хлопья слизи, большое количество лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия, кристаллов жирных кислот, повышение содержания сиаловых кислот и аминотрансфе-раз, снижение концентрации липидного комплекса, билирубина, холевой кислоты. 

Специальные исследования  Рентгенологическое исследование

  20% жёлчных камней рентгенонегативны    При наличии фистулы между кишкой и жёлчным пузырём при холангиографии возможно обнаружение газа в жёлчных протоках  Эмфизематозный холецистит -газ в просвете жёлчного пузыря  УЗИ - утолщение стенки жёлчного пузыря (более 3 мм), увеличение объёма, в просвете пузыря -густой секрет (сладж), вокруг него - жидкость  Пероральная холе-цистография  Применяют для диагностики жёлчных камней у пациентов без желтухи    Противопоказана больным с острым холециститом   Обязательное условие - отсутствие патологии кишечника и печени

  КТ  Для выявления жёлчных камней и диагностики острого холецистита не имеет преимуществ перед УЗИ  Выявление увеличения поджелудочной железы, формирующегося абсцесса, при раке позволяет обнаружить утолщение и неоднородность стенки жёлчного пузыря

  Тест с иминодиацетиловой кислотой во время острого приступа

  Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для оценки состояния жёлчных и панкреатических протоков  Чрескожная чреспечёночная холангиография - оценка состояния внутрипечёночной билиарной системы  Лапароскопия  Лапаротомия - в случае сомнений в диагнозе после проведения менее инвазивных методов исследования.

Дифференциальный диагноз  Гепатит  Панкреатит  Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки  ИБС  Рак жёлчного пузыря  Пневмония  Острый аппендицит  Мочекаменная болезнь.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим  Амбулаторный для пациентов с невыраженной симптоматикой  Стационарный для пациентов с жёлчной коликой, продолжающейся более б ч, признаками выраженной интоксикации, желтухой.

Диета - стол № 5 по Певзнеру  Малокалорийная пища, содержащая большое .количество растительной клетчатки, витамина С, уменьшенное количество белков и жиров, преимущественно растительного происхождения  Кратность приёма пищи - 5-6 р/сут небольшими порциями. 

Лекарственная терапия

  Холелитолитические средства перорально (эффективны при рентгенонегативных [холестериновых] камнях).

  Урсодезоксихолевая кислота (урзофалк) -8-10 мг/кг/сут в 2-3 приёма внутрь в течение длительного времени (до 2 лет).

  Хенодезоксихолевая кислота (хенофалк) - по 250 мг 2 р/сут в течение 2 нед, затем увеличение дозы на 250мг/сут до 13-15 мг/кг/сут (или до появления побочных эффектов), принимают до 1 года и более.

  Антибиотики   Ампициллин 4-6 г/сут   Цефазолин 2-4 г/сут

  Гентамицин 3-5 мг/кг/сут  Клиндамицин 1,8-2,7 г/сут. 

Хирургическое лечение  Ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия  Лапароскопические операции    Холецистостомия   Холецистэктомия  Открытые операции   Холецистостомия   Холецистэктомия: от шейки, от дна. 

Альтернативные методы  Прямое контактное растворение камней показано только для небольшой части пациентов, т.к. высока частота рецидивов  Контактное растворение камней метил-(трет)-бутиловым эфиром может проводить лишь врач, имеющий опыт применения этого метода  Экстракорпо-

ральная литотрипсия ударной волной - роль этой методики неясна, и в настоящее время она находится на стадии изучения.

Осложнения  Деструктивный холецистит с угрозой перфорации и перитонита  Холангит  Закупорка камнем протоков желчевыводящей системы с развитием подпечёночно-го холестаза  Вторичный билиарный цирроз печени   Панкреатит  Непроходимость кишечника, вызванная жёлчными камнями  Абсцесс печени  Жёлчно-тонкокишечный свищ    Рак жёлчного пузыря.

Течение и прогноз  Прогноз благоприятный. Смерть во время обострения хронического холецистита обусловлена чаще всего ИБС, перитонитом  Жёлчные камни обычно обусловливают повторное возникновение симптоматики в течение 3-6 мес после первого эпизода

  После холецистэктомии камни могут образовываться в жёлчных

протоках.

Особенности холецистита у 

пожилых  Диагностика затруднена

  Больший риск развития осложнений  Более высокий уровень смертности после холецистэктомии.

См. также Болезнь желчнокаменная, Желтуха, Опухоли жёлчного пузыря и жёлчных протоков, Холангит, Холецистит острый 

МКБ  К80.0 Камни жёлчного пузыря с острым холециститом  

К80.1 Камни жёлчного пузыря с другим холециститом  К81 Холецистит

  К81.8 Другие формы холецистита