Интоксикация сердечными гликозидами

Интоксикация сердечными гликозидами (СГ) - состояние, развивающееся в результате токсического воздействия СГ. Интоксикация может возникнуть как на фоне передозировки, так и при нормальной концентрации препаратов наперстянки в плазме крови (например, при гипопротеинемии большая часть СГ циркулирует в свободном состоянии, что обусловливает более быстрое развитие токсических эффектов). Обычно течение острое, реже - хроническое.

Частота - 5-23% пациентов, принимающих препараты наперстянки и другие СГ. 

Этиология  Передозировка СГ (вт.ч. при суицидальных попытках)

  Отравление растениями, содержащими СГ. 

Факторы риска  Гипоксия  Гипокалиемия (в т.ч. при приёме диуретиков, выводящих из организма калий, или глюкокортикоидов)  Гипер-кальциемия  Гипомагниемия  ИМ  Постинфарктный кардиосклероз

  Перенесённые в прошлом операции на сердце  Печёночная или почечная недостаточность  Гемодиализ.

Клиническая картина

  Симптомы нарушения ритма:   брадикардия, экстрасистолия (особенно бигеминия)  тахикардия (особенно пароксизмаль-ная тахикардия из предсердно-желудочкового узла), возникающая после периода нормализации ЧСС или брадикардии   мерцательная аритмия.

  Симптомы нарушения функций ЖКТ:    анорексия    боли в животе    тошнота, рвота   диарея.

  Симптомы нарушения функций ЦНС:  головная боль  головокружение    ночные кошмары   депрессия    галлюцинации    делирий    снижение остроты зрения    нарушение цветового зрения (жёлтые или зелёные пятна)  слепота.

ЭКГ-признаки  Депрессия сегмента S-T  Удлинение интервала P-Q >0,20 с  Снижение, инверсия зубца Т  Укорочение интервала Q-T  Внезапное нарушение сердечного ритма на фоне приёма СГ:    синусовая брадикардия   экстрасистолы предсердно-желудочковые, предсердные или желудочковые (часто аллоритмия в форме бигеминии или тригеминии)  ускоренный ритм из предсердно-желудочкового соединения  пароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового узла   трепетание предсердий   АВ блокада типа Венкебаха

  блокада ножек пучка Киса   предсердная тахикардия с АВ блокадой   двунаправленная желудочковая тахикардия. 

Лабораторные исследования  Повышение содержания СГ в крови (для дигоксина >2 нг/мл [>5,1 нмоль/л], для дигитоксина >35 нг/мл)  Гипокалиемия.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения  Режим - стационарный с ограничением физической активности  Отмена препаратов наперстянки

  Поддержание оптимальной концентрации электролитов плазмы крови (калия - на верхней границе нормы: 5,5 ммоль/л)

  Следует избегать применения хинидина, повышающего концентрацию дигиталиса в плазме путём высвобождения его из связанного состояния и снижения почечной и внепочечной экскреции препарата, а также В-Адреноблокаторов и В-Адрено-миметиков  Временная трансвенозная электрокардиостимуляция при необходимости (в случаях тяжёлой брадикардии, полной АВ блокады с приступами Морганъи-Адамса-Стбкса).

Лекарственная терапия

  При брадикардии - атропин.

  При интоксикации на фоне гипокалиемии - препараты калия, например калия хлорид внутрь или в/в капельно в составе поляризующей смеси (калия хлорид 2 г, инсулин 6 ЕД, 5% р-р глюкозы 350 мл; калия хлорид 4 г, инсулин 8 ЕД, 10% р-р глюкозы 250 мл). При приёме препарата внутрь пациентам с гипертрофией левого предсердия или при лечении холиноблокаторами повышен риск изъязвления слизистой оболочки пищевода, желудка.

  При желудочковых аритмиях.

  Лидокаин 50-100мг в/в в течение 3-4 мин, при необходимости повторять каждые 5 мин до суммарной дозы 300 мг/ч, или его инфузия со скоростью 20-50 мкг/кг/мин.

  Фенитоин (дифенин) по 100 мг через каждые 3-5 мин (общая доза - 1 000 мг) или в/в капельно в дозе 10-15 мг/кг в течение 1 и более часов; для поддерживающего лечения -400-600 мг в таблетках или капсулах внутрь 1 р/сут.

  Препараты магния показаны каждому больному с подозрением на дигиталисную интоксикацию при отсутствии гипермагниемии и без нарушений функции почек.

  Для ускорения клиренса гликозида - активированный уголь по 25 г каждые 4 ч в течение 40 ч или холестирамин по 4 г каждые 6 ч.

  Коррекция ацидоза.

  При тяжёлых угрожающих жизни аритмиях, связанных с передозировкой дигоксина или дигитоксина, - иммунный дигоксиновый фрагмент (дигоксинспецифические AT) дигибинд.

Течение и прогноз благоприятны по истечении 24 ч от первых признаков интоксикации.

Наблюдение  Частое проведение ЭКГ, определение концентраций калия и СГ в плазме крови  Контроль за функциями почек. 

Профилактика  Тщательное наблюдение за пациентом, принимающим СГ  Контроль за концентрацией калия в плазме крови.

Сокращение. СГ - сердечные гликозиды

МКБ. Т46.0 Отравление сердечными гликозидами и препаратами

аналогичного действия

Примечание. Тахикардия желудочковая двунаправленная - желудочковая тахикардия, при которой комплексы QRS на ЭКГ попеременно положительны и отрицательны.