Инфекция гонококковая

Гонорея - инфекционное заболевание, вызываемое гонококками рода нейссерий и передаваемое половым путём. 

Частота. Заболеваемость в России составила в 1996 г. 139,0 на 100 000 населения. Преобладающий возраст - 15-35 лет. 

Этиология. Возбудители - Neisseria gonorrhoeae - грамотрица-тельные диплококки длиной 1,25-1,6 мкм и 0,7-0,8 мкм в поперечнике. В настоящее время идентифицируют от 60 до 100 штаммов гоно-

кокка. Могут образовывать L-формы. Отдельные штаммы гонококков вырабатывают р-лактамазу (фермент, разрушающий пенициллин). 

Генетические аспекты. У пациентов с врождённым дефицитом поздних компонентов системы комплемента (С7, С8, С9) повышена частота генерализации местных форм гонококковой инфекции. 

Факторы риска  Беспорядочная половая жизнь  Редкое использование барьерных методов контрацепции (презервативов)  Новорождённые - инфицированность родовых путей матери  Дети - попытки сексуального насилия со стороны инфицированного лица  Наличие в организме очага гонококковой инфекции - аутоинокуляция (например, занос инфекции в глаз руками)  Для воспалительных заболеваний органов малого таза - использование ВМС. 

Группы риска: проститутки и их клиенты, бизнесмены, туристы, наркоманы и др.

Патогенез. Пути заражения: чаще половой, реже бытовой (через предметы личной гигиены). Новорождённые заражаются при прохождении через родовые пути больной матери. Инкубационный период -от 1 дня до 1 месяца (в среднем - 2-5 дней). Инфекция поражает мочеполовые органы, выстланные цилиндрическим и переходным эпителием; уретру, шейку матки, нижнюю треть прямой кишки, конъюнктиву. Слизистые оболочки, выстланные многослойным плоским эпителием (влагалище, глотка), вовлекаются в патологический процесс лишь при особых условиях (травмы, гормональная перестройка, иммунные нарушения). Гонококки способны проникать в кровь, вызывая транзиторную бактериемию, но лишь в исключительных случаях могут диссеминировать с образованием гонококковых метастазов в различных органах или с развитием сепсиса. 

Патоморфология  Типичен экссудат, включающий полиморфноядер-ные лейкоциты  При воспалительных заболеваниях органов малого таза - десквамация реснитчатого эпителия фаллопиевых труб. Маточные трубы, тазовая брюшина и яичники могут быть связаны друг с другом плотными фиброзными спайками или сформировавшимся абсцессом. 

Классификация  По локализации  Гонорея нижних отделов мочеполового тракта без осложнений  Гонорея нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями  Гонорея верхних отделов мочеполового тракта и органов малого таза   гонорея других органов  По течению   Свежая гонорея (длительность заболевания - до 2 мес): острая, подострая, торпидная  Хроническая гонорея (длительность заболевания - более 2 мес), с самого начала протекающая торпидно, обостряясь под влиянием провоцирующих факторов.

Клиническая картина. Гонококковая инфекция не имеет характерных клинических особенностей, отличающих её от других урогенитальных инфекций и очень часто сочетается с хламидийной (в 30-60% случаев), трихомонадной, уреаплазменной и другими инфекциями.

  Гонорея у мужчин протекает в виде переднего и тотального уретритов. Для диагностики используют пробу Томпсона: больной выпускает мочу последовательно в 2 стакана; помутнение, гнойные нити и хлопья только в первом стакане свидетельствуют о наличии переднего уретрита; при тотальном или заднем уретрите моча мутнеет от гноя в обеих порциях.    Передний острый (свежий) уретрит: боли при мочеиспускании,

обильные гнойные выделения, гиперемия и отёк губок уретры.    Подострый уретрит: болезненность при мочеиспускании уменьшается, отмечают небольшие серозно-слизистые преимущественно утренние выделения, меньшая выраженность гиперемии губок уретры.

  Торпидный уретрит протекает малосимптомно; отмечают скудное отделяемое или склеивание губок уретры по утрам, часто вообще не замечается больными; при распростране-

нии процесса на задний отдел уретры присоединяются частые позывы на мочеиспускание и усиление болезненности,    Уретрит гонорейный хронический протекает торпидно или асимптомно. Характеризуется местными очаговыми поражениями уретры, обусловленными метаплазией цилиндрического эпителия (мягкий и твёрдый инфильтраты уретры), а также воспалением слизистых желез мочеиспускательного канала, лакун Морганьи, колликул, которые выявляются уретроскопическим методом. Часто возникают осложнения: баланопостит, куперит, простатит, везикулит, эпидидимит.   Гонорейный куперит - воспаление бульбоуретральных (куперовых) желез. Отмечаются ощущение тяжести и ноющие боли в промежности. В острой стадии: повышение температуры тела, боль, дизурические явления. Диагноз ставят при ректальном исследовании.

   Гонорейный простатит (катаральный, паренхиматозный, фолликулярный) чаще бывает хроническим, реже острым. Отмечают чувство тяжести в промежности, ослабление эрекции, преждевременную эякуляцию. В острой стадии - лихорадка, дизурические явления. Пальпаторно определяют увеличение и болезненность предстательной железы.    Гонорейный везикулит (воспаление семенных пузырьков в сочетании с простатитом и эпидидимитом). Течение часто асимптомное. Диагноз ставят на основании пальпации семенных пузырьков и исследования их содержимого.   Гонорейный эпидидимит (воспаление придатка яичка) проявляется высокой температурой тела, припуханием и резкой болезненностью поражённого придатка, покраснением и отёчностью мошонки.

  Гонорея у женщин характеризуется многоочаговостью и в 75-85% случаев асимптомностью течения. С учётом особенностей строения мочеполовых органов у женщин выделяют гонорею нижнего отдела (уретрит, бартолинит, вестибулит, цервицит и эндоцервицит) и восходящую гонорею (эндометрит, метроэндометрит, сальпингит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит).

  Гонорея нижнего отдела  Уретрит выявляют в 90% случаев. Протекает чаще торпидно, реже остро и подостро. В острой стадии больные жалуются на резь при мочеиспускании, в хронической - жалобы отсутствуют  Бартолинит -воспаление больших желез преддверия влагалища, чаще бывает двусторонним. Начинается с выводного протока. При присоединении вторичной инфекции развивается истинный или псевдоабсцесс бартолиновой железы  Эндоцервицит воспаление шейки матки, наиболее частое проявление гонореи. При остром процессе больные предъявляют жалобы на боли; влагалищная часть шейки матки отёчна, гиперемирована, из шеечного канала наблюдают выделения, вокруг зева - ярко-красную эрозию. При хроническом процессе обнаруживают фолликулярную эрозию, видны кисты шеечных желез, выделения менее обильные.    Восходящая гонорея характеризуется вовлечением в процесс внутренних половых органов, нередко развивается в послеродовом периоде и после аборта  Гонорейный эндометрит. В воспалительный процесс вовлекается как базальный так и функциональный слой эндометрия. Характеризуется

гиперполименореей. В острой стадии - боли в низу живота, повышение температуры тела  Гонорейный сальпингоофорит чаще бывает двусторонним. Беспокоят боли в низу живота, нарушения менструального цикла. В острой стадии - повышение температуры тела, болезненность при пальпации. Могут присоединиться симптомы тазового перитонита  Гонорейный пельвиоперитонит - результат перехода инфекции с придатков матки на брюшину малого таза, имеет выраженную тенденцию к отграничению (разлитой перитонит - исключение). Чаще протекает остро: боли в животе, повышение температуры тела, симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. При влагалищном исследовании определяют признаки двустороннего сальпингоофорита, выбухание заднего свода влагалища, резкую болезненность при пальпации.

  Гонорея у детей   Гонобленнорея - гонококки попадают в конъюнктиву глаз при прохождении через родовые пути больной матери    Гонорейные вульвовагиниты у девочек возникают при прохождении через родовые пути больной матери или пользовании общими предметами гигиены. В более старшем возрасте заражение нередко происходит в результате развратных действий взрослых.

   Гонорея экстрагенитальная часто сочетается с гонореей мочеполовых органов  Гонорейный проктит - поражение нижней трети прямой кишки; наблюдают у женщин и девочек, больных гонореей, а также у мужчин-гомосексуалов. Субъективные ощущения часто отсутствуют, лишь иногда отмечают зуд, жжение, незначительную болезненность при дефекации. При ректоскопии определяют отёчность и гиперемию слизистой оболочки, гнойное отделяемое    Гонорея орофарингеальная проявляется поражением миндалин и глотки: гиперемия и отёк, иногда на миндалинах появляется гнойный налёт    Гонорею глаз у взрослых регистрируют при несоблюдении личной гигиены: отёк век, гиперемия конъюнктивы, гноетечение, фотофобия.

Методы исследования

  Окраска по Грому экссудата инфицированных слизистых оболочек (у мужчин берут мазки из уретры и прямой кишки, у женщин - из уретры, шеечного канала и прямой кишки) - свободно лежащие скопления грамотрицательных диплококков, скопления в цитоплазме нейтрофилов  У мужчин с клиническими проявлениями при окрашивании уретральных мазков гонококк обнаруживают в 95% случаев  У инфицированных женщин при окрашивании мазков с шейки матки гонококк обнаруживают в 60-70% случаев.

  Посев экссудата на селективные среды (Тайера-Мартина или Мартина-Льюиса), содержащие антибиотики, ингибирующие рост других микроорганизмов. Посев обязателен у женщин по причине низкой частоты выявления гонококков при окраске мазков и у детей с подозрением на сексуальное насилие.

  При генерализации инфекции гемокультура положительна в 50% случаев.

  При посевах синовиальной жидкости при септическом артрите гонококк выявляют в 50% случаев.

  Окраска по Грому материала, взятого с кожных элементов при генерализованной инфекции, иногда позволяет выявить гонококки.

  При отрицательных результатах бактериологического исследования в случае подозрения на гонорейную инфекцию необходимы провокационные пробы (приводят к временному ослаблению местной иммунной защиты и активному размножению гонококков)    Химический

метод провокации - смазывание слизистой оболочки канала шейки матки 2-5% р-ром или уретры 1-2% р-ром нитрата серебра  Биологический метод провокации - внутримышечное введение 500 млн микробных тел гоновакцины или 20 мкг пирогенала    Термический метод - ежедневная диатермия или индуктотермия половых органов в течение 3 дней   Физиологический метод - мазки берут во время менструации    Алиментарный метод - приём острой и солёной пищи    Физический метод - массаж уретры.

  Реакции иммунофюоресценции и коагглютинации с моно- и поликлональными AT.

  ИФА

  Тест ПЦР

  Антибиотики даже в небольших дозах влияют на результаты

исследований.

Специальные исследования  Тесты на чувствительность к антибиотикам. В настоящее время всё более распространены выработка бактериями В-лактамазы и хромосомно обусловленная устойчивость к пенициллину и/или тетрациклину  Анализ фенотипических признаков выделенной культуры - использование стандартных ферментативных тестов и проб на ДНК. Данный этап важен при судебно-медицинской экспертизе в случаях изнасилования и сексуальных правонарушений по отношению к детям, т.к. другие нейссерии (нормальная флора слизистых оболочек) могут выглядеть как гонококки  УЗИ или КТ тазовой области - утолщение стенок и расширение просвета маточных труб или формирование абсцесса  Кульдоцентез - свободный гнойный экссудат в дугяасовом пространстве. 

Дифференциальный диагноз  Трихомониаз  Хламидиоз  Уреа-плазмоз  Бактериальный вагиноз.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения   Госпитализация    При подозрении на генерализацию инфекции   при пневмонии или инфекции глаз у новорождённых  Женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза  Обязательно серологическое исследование всех больных на наличие сифилиса и ВИЧ-инфекции

  Обследование и лечение половых партнёров  Больные, у которых источник заражения не был выявлен, подлежат кли-нико-серологическому контролю в течение 3 мес. 

Хирургическое лечение. Пациенток с пельвиоперитонитом вследствие гнойного сальпингита лечат консервативно. При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 24-48 ч применяют лапароскопическую диагностику с целью исключения разрыва яичнико-трубного абсцесса. При диффузном перитоните, не ограниченном полостью малого таза, показано экстренное оперативное вмешательство. 

Лекарственная терапия

  При неосложнённой гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта, глотки и прямой кишки.    Цефтриаксон - 250 мг в/м однократно (или амоксициллин 3 г внутрь однократно, или бензилпенициллина натриевая соль в/м при чувствительности возбудителя).   Альтернативные препараты: однократно азитромицин 1 г внутрь, спектиномицин 2 г в/м, норфлоксацин 800 мг внутрь, ципрофлоксацин 500 мг, сочетание цефуроксима 1 г и пробенецида 1 г внутрь, цефотаксим 1 г в/м.  В связи с тем, что гонококковая инфекция часто сочетается с хламидиозом, один из перечисленных выше препаратов назначают одновременно с доксициклином по 100 мг внутрь 2 р/сут в течение 7 дней (беременным - с эритромицином по 500 мг внутрь 4 р/сут в течение 7 дней).

  При осложнённой гонорее нижнего отдела мочеполового тракта, при гонорее верхних отделов мочеполового тракта и органов малого таза, при гонококковом проктите, фарингите и диссеминированной гонококковой инфекции.   Цефтриаксон 1 г в/м или в/в 1 р/сут (или бензилпеницил-лина натриевая соль при чувствительности возбудителя) или    цефотаксим 1 г в/в каждые 8 ч, или   спектиномицин 2 г в/м каждые 12 ч, или    канамицин 1 млн ЕД в/м каждые 12 ч, или    ципрофлоксацин 500 мг в/в каждые 12 ч, или    ампициллин 1 г внутрь каждые 6 ч (при чувствительности

возбудителя).

   Беременным - эритромицин, бензилпенициллина натриевая соль или некоторые цефалоспорины.   Химиотерапию прекращают не ранее чем через 24-48 ч после исчезновения клинических симптомов.    При поражении суставов дополнительно назначают НПВС.

  При конъюнктивите.

   Цефтриаксон 125-250 мг в/м однократно или   сочетание амоксициллина 3 г внутрь и пробенецида

1 г внутрь.   Местно каждые 2ч - бацитрацин (500 ЕД/г), гентамицин

(0,3%) или тетрациклин (1%).

  При инфекции у новорождённых.

  Цефтриаксон 25-50 мг/кг в/в или в/м каждые 12 ч в течение 7 дней.

   При инфицировании глаз - цефтриаксон 125 мг в/м однократно.

  Для профилактики гонобленнореи новорождённым закапывают в глаза 30% р-р сульфацила натрия.

  При инфекции у детей - цефтриаксон 125 мг в/м (при массе тела 45 кг и выше).

  Местное лечение.

  Мужчинам - промывание уретры р-ром калия перманга-ната (1:10000), фурацилина (1:5000), инстилляции 0,25-0,5% р-ра нитрата серебра, тампонада по Вашкевичу, бужирование.

  Женщинам: при уретрите - инстилляции 0,25-0,5% р-ра нитрата серебра; при цервиците - влагалищные ванночки, смазывание канала шейки матки 1 % р-ром Люголя с глицерином, 2% р-ром нитрата серебра; при вульвите - сидячие ванночки с р-ром калия перманганата (1:8000), настоем ромашки.

  Через 7-10 дней после окончания лечения проводят комбинированную провокацию и через 24-48-72 ч берут материал для бактериологического и бактериоскопического исследований. Провокацию и клиническое обследование повторяют через 1 мес.

Осложнения  Мужчины: уретральные стриктуры  Женщины: трубное бесплодие, трубная беременность. 

Прогноз при раннем лечении благоприятный.

Синонимы  Триппер  Перелой

См. также Вагиниты бактериальные, Трихомониаз, Хламидиоз уро-

генитальный, рис. 2- 7, рис. 2-8

МКБ. А54 Гонококковая инфекция