Инфекция герпетическая глаз

Герпетическая инфекция глаз обусловлена вирусами Herpes simplex (HSV) типа 1 и 2 или вирусом Herpes zoster (HZV) и может поражать веки и окружающую кожу, а также вызывать конъюнктивит, кератит, увеит, ретинит и неврит зрительного нерва, как правило, при реактивации скрытой инфекции в организме. Вирус Эпстайна-Барр может служить причиной конъ-

юнктивита или кератита при инфекционном мононуклеозе. Цитомегаловирус (его также относят к герпесвирусам) может обусловить тяжёлый ретинит у ВИЧ-инфицированных лиц. 

Частота  HSV - 500 000 случаев в год; 1 врождённый случай на 10 000 новорождённых  HZV - 300 000 случаев в год. 

Этиология  Первичная инфекция - неонатальное заражение HSV (обычно HSV-2); первично глазная инфекция HSV (обычно HSV-1)

  Вторичная инфекция - реактивация HSV или HZV из тройничного ганглия. Факторы реактивации:  Лихорадка  УФО   Переохлаждение  Системные заболевания  Менструация  Стресс  Местная травма   Иммунодефицита.

Факторы риска  Близкий контакт с HSV  Герпетические инфекции в анамнезе.

Патоморфология  Везикулярная сыпь на коже: при HZV происходит поражение кожи верхнего века  Дендритический (древовидный) кератит  HSV-скопления окрашиваются флюоресцеином  Большие географические язвы роговицы  Воспаление роговицы, могут появиться помутнение и неоваскуляризация  Увеит  Гиперемия и отёк зрительного нерва.

Клиническая картина варьирует в зависимости от этиологического фактора и вовлекаемой в патологический процесс структуры глаза  Боль в глазу  Покраснение глаза (обычно одностороннее)  Фотофобия  Слезотечение  Сыпь на коже и веках  Снижение остроты зрения  Лихорадка и недомогание (при HZV или инфекционном мононуклеозе).

Лабораторные исследования  Вирусологическое исследование (обнаружение вирусов в роговице, конъюнктиве или коже, а также противовирусных флюоресцирующих AT)  Бактериоскопия соскобов с повреждённой роговицы или кожи с прокрашиванием по Романовскому-Гимза - обнаружение многоядерных гигантских клеток. 

Специальные исследования  Окрашивание флюоресцеином роговицы - положительная окраска при HSV-инфекции  Окраска роговицы бенгальским розовым - положительный результат при HZV и HSV  Чувствительность роговицы обычно понижена  Исследование с помощью щелевой лампы  Измерение внутриглазного давления

  Больных моложе 40 лет с HZV-инфекцией следует обследовать на иммунодефицит.

Дифференциальный диагноз  Вирусные конъюнктивиты другой этиологии  Бактериальный кератоконъюнктивит  Хламидийный конъюнктивит  Аллергический конъюнктивит  Травма роговицы  Токсический конъюнктивит  Грибковый кератит  Ирит/увеит  Склерит.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим  Амбулаторный  Госпитализация для парентерального лечения тяжёлых системных осложнений. 

Лекарственная терапия

  При поражении кожи век

  Элементы сыпи смазывают 1 % р-ром бриллиантового зелёного.

ф Местно - теброфен (0,25-0,5%), флореналь (0,5%) или ацикловир (3%).

  Для профилактики вторичной инфекции - местно антибиотики, например тетрациклиновая или эритромициновая глазная мазь 2 р/сут в течение 1-2 нед.

  При кератите, вызванном HSV (при повреждении эпителия).

  Местно - зовиракс (ацикловир) 3% глазная мазь 5 р/сут в течение 7-10 сут или идовиран (идоксуридин) 0,1% р-р 3-5 р/сут не более 2 нед.

  Полудан 200 мкг в 2 мл дистиллированной воды закапывают в конъюнктивальный мешок 6-8 р/сут, по мере стихания воспаления - 3-4 р/сут или.

  Препараты а-интерферона (например, интерферон, интер-лок) закапывают в конъюнктивальный мешок 6-8 р/сут.

  Для профилактики и лечения бактериальной инфекции -антибиотики местно, например 0,25% р-р левомицетина 3-5 р/сут.

  При стромальном кератите и увейте, вызванных HSV, дополнительно к ЛС, применяемым при повреждении эпителия, назначают.

  Подконъюнктивальные инъекции - полудан в чередовании с интерферонами (по 0,5 мл).

  При увейте - инсталляции 1 % р-ра атропина сульфата 1-2 р/сут.

  Иммуноглобулин 1,5 мл в/м 1 раз в 3 дня, всего 7 инъекций.

  Ацикловир по 200 мг внутрь 3-5р/сутв течение 5-10 сут; при тяжёлом и персистирующем течении заболевания -по 5-10 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 5-10 сут (после госпитализации).

  Местно - глюкокортикоиды 1-4 р/сут в течение 1-3 нед (лучше в р-ре в разведении 1:10 или 1:100). Назначают только в сочетании с противовирусными средствами и лишь после полной эпителизации роговицы в регрессивном периоде заболевания для подавления её васкуляризации и для снятия остаточных воспалительных явлений. Противопоказание -древовидный кератит.

  При кератите или увейте, вызванном HZV

  Ацикловир по 800 мг- внутрь 5 р/сут в течение 10 сут; назначают в первую неделю заболевания.

  Местно глюкокортикоиды (без обязательного сочетания с противовирусными средствами), например инстилляции 0,1% р-ра дексаметазона каждые 2 ч.

  Глазные капли атропина сульфата (1% р-р по 1 капле 3 р/сут) при обязательном периодическом исследовании внутриглазного давления.

  Пациентам старше 60 лет без сопутствующей серьёзной патологии для профилактики постгерпетической невралгии -короткий курс высоких доз глюкокортикоидов, например преднизолон внутрь тремя короткими курсами (3-7 сут) по 60, 45 и 30 мг/сут соответственно.

  При неврите зрительного нерва, увейте, хориоретините или поражении черепных нервов, вызванном HZV.

  Ацикловир 5-10 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 1 нед.

  Преднизолон по 60 мг/сут внутрь однократно в утренние часы в течение 3-7 сут, затем снижая дозу на 15 мг каждую неделю.

  Ретробульбарные инъекции 0,1% р-ра дексаметазона (по 0,5 мл ежедневно).

  При вторичной глаукоме для снижения секреции водянистой влаги - тимолол (0,5% глазные капли 2 р/сут).

  При нейротрофических язвах или персистирующем поражении эпителия для предотвращения токсического эффекта следует прекратить местное применение противирусных средств; рекомендуют например, 3% эритромициновую глазную мазь каждый час или 2 р/сут.

Противопоказания  Глюкокортикоиды местно - при активном повреждении эпителия роговицы  Ацикловир - беременность, повышенная чувствительность к препарату  Преднизолон - при иммунодефиците.

Меры предосторожности  Глюкокортикоиды при длительном назначении в глазных каплях и мазях могут повысить внутриглазное давление; вероятность этого эффекта повышена при сочетании глюкокортикоидов с антихолинергическими препаратами  При почечной недостаточности дозу ацикловира следует снизить.

Наблюдение  Оценка размера эпителиального дефекта  Оценка зрения  Оценка внутриглазного давления.

Профилактика  Необходимо избегать тесного контакта с больным в активной стадии заболевания  Следует избегать провоцирующих факторов при возвратной HSV-инфекции  Отдельно используемые глюкокортикоиды для местного применения не активируют вирус, но могут обострять спонтанные рецидивы  Вакцинация. 

Осложнения   Неоваскуляризация роговицы и её рубцевание, приводящие к ослаблению зрения или слепоте  Нейротрофическая язва с перфорацией  Вторичная бактериальная или грибковая инфекция

  Некротизирующий интерстициальный кератит - может быть показана пересадка роговицы  Снижение зрения из-за неврита зрительного нерва или хориоретинита  Системные поражения. 

Течение и прогноз  Первичная неонатальная герпетическая инфекция часто диссеминирует, обусловливая высокую летальность; 37% пациентов имеют зрение ниже 0,1  Первичная герпетическая инфекция у детей и взрослых часто протекает бессимптомно (или симптомы заболевания слабо выражены)  Возвратная глазная форма герпетической инфекции  Поражение кожи продолжается 5-7 сут

  Поражение эпителия - 40% выздоравливают без последствий; при лечении - 90-95% выздоравливают без осложнений  Стромальный кератит обычно разрешается в течение месяца, оставляя некоторое рубцевание, неоваскуляризация увеличивает риск тяжёлого рубцевания  Поражение глаз VHZ  8-14 сут - острая фаза дерматита с последующим возможным рубцеванием  Возможны конъюнктивит, эписклерит и склерит    У 2/3 больных развивается кератит и уменьшается чувствительность роговицы  Увеит появляется у 40% больных  Вторичная глаукома у 10% больных  Постгерпетическая невралгия у 20-40% пациентов; обычно продолжительная у пожилых больных  Часто рецидивирование. 

Сопутствующая патология  Иммунодефицита (в т.ч. СПИД)

  Злокачественные опухоли.

Возрастные особенности  Дети: неонатальная HSV-инфекция часто носит системный характер и опасна для жизни  Пожилые: HZV более распространён в старших возрастных группах  Другие группы: нужно подозревать иммунодефицит при наличии HZV у пациентов моложе 40 лет.

Беременность  Может увеличивать частоту рецидивов  Отказ от ЛС, противопоказанных при беременности  Беременные, не болевшие ветряной оспой, должны избегать контакта с больными в активной фазе HZV-инфекции.

См. также Конъюнктивит, ВИЧ-инфекция и СПИД

Сокращения  HSV (Herpes Simplex virus) - вирус простого герпеса  HZV (Herpes Zoster virus) - вирус герпеса Zoster МКБ  BOO.

5+ Герпетическая болезнь глаз  

Н13.1  Герпетический конъюнктивит   

Н19.1  Герпетический кератит  

Н22.0  Герпетический передний увеит