Инфекция стафилококковая

Стафилококковая инфекция (СИ) - бактериальное заболевание, протекающее с развитием гнойного воспаления в поражаемых органах и тканях.

Этиология. Возбудитель - грамположительный кокк рода Staphy-lococcus, устойчивый во внешней среде. В обычных условиях стафилококк - микробкомменсал неповреждённых кожи и слизистых оболочек человека. Вирулентность возбудителя определяется его способностью вырабатывать экзотоксины (энтеротоксины, эксфолиатины и т.п.) и другие факторы агрессии. Наибольшее клинико-эпидемиологическое значение имеют штаммы Staphylococcus aureus, проявляющие высокую биохимическую активность при росте на питательных средах (продукция коагулазы, способность ферментировать маннит). Из 11 коагулазаотрицательных сероваров только Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus saprophyticus - причины развития заболевания (преимущественно инфекций мочевы-водящих путей).

Эпидемиология  Стафилококк - условно-патогенный возбудитель, т.е. для развития клинически манифестных форм инфекции необходимы особые условия (массивность инфицирования, дефицит гуморальных и клеточных факторов защиты и т.п.)  Группы риска по развитию тяжёлых форм СИ  Новорождённые дети (особенно недоношенные)   Пациенты с иммунодефицитными состояниями   Лица, подвергшиеся хирургическим вмешательствам с установкой пластиковых катетеров, протезов, дренажей  Возбудитель устойчив к антибиотикам. 

Классификация

  По продолжительности течения  Острый вариант течения  Хронический вариант течения (более 3 мес).

  По локализации и распространённости

  Локализованные и распространённые поражения  Кожа и подкожная клетчатка: пиодермии, пемфигус, фурункул, абсцесс, флегмона, скарлатиноподобный синдром, фолликулит, карбункул, гидраденит, лимфаденит, омфалит, мастит  Зев, носоглотка: ангины (тонзиллит), назофарингит, синусит, отит, фарингит  Органы дыхания: трахеит, бронхит, бронхиолит, пневмония, абсцесс лёгкого, плеврит  ЖКТ: стоматит, энтерит, энтероколит,

гастроэнтероколит (первичные и вторичные), холецистит  Кости и суставы: остеомиелит, артрит  ЦНС: менингит, абсцесс мозга, менингоэнцефалит (вентрикулит)  Мочевыводящая система: цистит, пиелонефрит, околопочечный абсцесс    ССС: эндокардит, перикардит, флебиты.

  Генерализованные поражения - сепсис (септицемия, септикопие-мия, септический эндокардит).

  Токсинобусловленные заболевания  Пищевая токсикоинфекция  Эксфолиативный дерматит Риттера  Синдром токсического шока.

Анамнез  Контакт с больным СИ (пациенты стационаров или персонал по уходу, имеющие воспалительные изменения на коже, слизистых оболочках или в других органах определённо или предположительно стафилококковой этиологии) за 1-10 дней до настоящего заболевания  Употребление инфицированных стафилококком продуктов питания  Развитие гнойно-воспалительного заболевания в условиях стационара, чаще после 3 дня с момента госпитализации  Хирургическое вмешательство с установкой пластиковых катетеров, протезов, дренажей  Диагностированное первичное (реже вторичное) иммунодефицитное состояние.

Клиническая картина

  Синдром интоксикации: гнойно-резорбтивная лихорадка, головная боль, рвота, астения; выраженность и продолжительность синдрома соответствуют величине и динамике развития местного гнойного очага воспаления.

   Формирование воспалительного очага в месте внедрения возбудителя; характер процесса гнойный, но возможно развитие серозно-геморрагических, фибринозных изменений.

  Симптомы тяжёлого генерализованного процесса со множеством метастатических очагов воспаления или инфекционно-токсическим шоком.

  Синдром стафилококкового токсического шока  Высокая температура тела (выше 38,9 °С)  Наличие распространённой красной пятнистой сыпи вплоть до диффузной эритемы кожных покровов   Шелушение кожных покровов (гиперкератоз) через 1 или 2 нед от начала болезни, максимально выраженное на ладонях и стопах   Артериальная гипотёнзия с падением систолического АД ниже 50% возрастной нормы или ортостатический коллапс, сопровождаемый снижением диастолического АД до 15 мм рт.ст. и угнетением сознания    Признаки полиорганной патологии: расстройства деятельности ЖКТ (рвота, диарея), гематологические нарушения (нейтропения, тромбоцитопения), мышечные боли, печёноч-но-почечная недостаточность.

  Эксфолиативный дерматита Рйттера    Преимущественное развитие у детей первых месяцев жизни    Изменение кожи в виде болезненных участков гиперемии, возникающих вокруг рта, носа, пупочного остатка, заменяемые через 24-48 ч большими дряблыми пузырями (буллами); после вскрытия пузырей обнажается эрозированная поверхность дермы  Симптом Никольского (отслойка эпидермиса даже внешне здоровой кожи после надавливания на неё пальцем)   При обширных поражениях кожи возможна значительная потеря жидкости и электролитов   Возможны лихорадка и умеренная интоксикация.

  Пищевая токсикоинфекция (пищевое отравление)    Короткий инкубационный период (от 30 мин до 7 ч)   Гастроэнтерит (тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, частый водянистый стул)    Отсутствие лихорадки    Быстрая обратная динамика симптомов без этиотропного лечения.

  Особенности клиники СИ у новорождённых  Высокая частота поражения кожи и её придатков (от пиодермии до эксфолиативного дерматита Рйттера и обширных флегмон)  Генерализация процесса с поражением нескольких внутренних органов   Динамичность локальных воспалительных изменений (гнойный и некротический распад тканей поражённого органа в течение нескольких часов от начала развития)  Глубокие язвенно-некротические изменения стенки кишки с её перфорацией и развитием перитонита (язвенно-некротический энтероколит новорождённого)  Высокая частота гемодинамических и гемокоагуляционных расстройств   Характерны тяжёлое течение и высокая летальность.

Методы исследования  Обнаружение возбудителя или его токсинов  Бактериоскопия мазков биологического материала очага поражения: обнаружение типичных гроздевидных грам-положительных кокков    Бактериологическое исследование (выделение стафилококка с поражённых участков кожи, из крови, мочи, мокроты, воспалительного экссудата, кала, СМЖ, со слизистой оболочки носа, ротоглотки): определение чувствительности выделенного штамма к антибиотикам, фаготипирование штамма или типирование плазмид для идентификации возможного источника инфекции   При пищевой токсико-инфекции: выделение идентичных штаммов стафилококка от источника инфицирования и в образцах пищевых продуктов, обнаружение в них энтеротоксинов стафилококка методом ИФА

  Обнаружение прироста титра AT к различным Аг стафилококка в реакциях пассивной гемагглютинации, ИФА.

Лечение

  Этиотропная терапия (выбор антибиотика зависит от локализации процесса, результатов бактериологического исследования, а также чувствительности микроорганизмов). Длительность лечения - обычно 2-4 нед.   Антибиотики В-лактамовой группы (полусинтетические пе-нициллины, цефалоспорины, карбопенемы).  Оксациллин взрослым обьино в дозе 3 г/сут (до 6-8 г/сут) внутрь или 2-4 г/сут в/м или в/в 4-6 р/сут; детям -20-100 мг/кг/сут.  Амоксициллин: взрослым - 0,5-1 г 3 р/сут, детям -

0,125-0,25 г 3 р/сут.

  Цепорин (цефалоридин) 20-30 мг/кг/сут (до 6 г) в 2-3 приёма.

   Цефазолин 0,5-2 г в/м или в/в каждые 6-8 ч взрослым; детям - 25-100 мг/кг/сут.

   Цефалотин 0,5-2 г в/м или в/в каждые 4-6 ч взрослым, детям - 80-160 мг/кг/сут.

  Цефалексин внутрь по 250-1 000мг каждые 6ч взрослым, детям - 25-100 мг/кг/сут в 4 приёма.

   Клоксациллин взрослым по 250-500 мг каждые 6 ч; детям - 50-100 мг/кг/сут.

  Ванкомицин (ванкоцин) - внутривенная инфузия в течение не менее 1 ч по 500 мг каждые 6 ч или 12 ч (при нормальных функциях почек) - препарат выбора при внут-

рибольничных инфекциях, вызванных метициллин-резистент-ными штаммами Staphylococcus aureus. При стафилококковом энтероколите назначают по 250-500 мг каждые б ч внутрь. Препарат усиливает нефро- и нейротоксическое действие других ЛС, например аминогликозидов, полимиксина.   Преодоление резистентности стафилококков: использование высоких доз, комбинация с аминогликозидами, введение в комплексный препарат компонентов клавулановой кислоты.   Альтернативные препараты - макролиды, линкозамиды.   Антистафилококковый иммуноглобулин, гипериммунная антистафилококковая плазма.

  Хирургическое лечение: дренаж очага гнойного воспаления, иссечение некротизированных тканей, местное введение антибиотиков.

  Патогенетическая терапия.

Меры предосторожности  Антибиотики, имеющие в структуре р-лактамное кольцо, часто вызывают аллергические реакции    При анафилактических реакциях на препараты пенициллина цефа-лоспорины противопоказаны  При сочетании цефалотина и гентамицина повышен риск развития нефротоксического действия    При применении цефалоспоринов могут развиться псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile, лейкопения, тромбоцитопения    Гентамицин противопоказан при воспалении слухового нерва; следует осторожно применять препарат при нарушении функций почек.

Осложнения  Сердечно-сосудистая недостаточность  Пневмония

  Пневмоторакс  Эндокардит  Отёк головного мозга  Менингит и менингоэнцефалит  Перфорация стенки кишки. 

Профилактика. Изоляция больных или носителей стафилококка с последующей санацией организма. Санацию лиц, длительно выделяющих стафилококк, проводят стафилококковым бактериофагом (парентерально и местно в виде примочек, орошений), иммунизацией стафилококковым анатоксином или вакциной. Для предупреждения гнойных послеоперационных осложнений используют антибиотики.

Сокращение. СИ - стафилококковая инфекция

МКБ. В95.6 Staphylococcus aureus как причина болезней, классифицированных в других рубриках