Деструкция лёгких бактериальная

Бактериальная деструкция лёгких (БДЛ) - гнойно-воспалительное заболевание лёгких и плевры, осложняющее бактериальную пневмонию и характеризующееся образованием полостей в лёгких и склонностью к развитию сепсиса; чаще болеют мужчины старше 40 лет.

Классификация  Преддеструкция  Лёгочная деструкция  Мелкоочаговая множественная  Внутридолевая  Гигантский кортикальный абсцесс  Стафилококковые буллы  Лёгочно-плевральная деструкция   Пиоторакс (острая эмпиема плевры, гнойный плеврит)  Пиопневмо-торакс  Пневмоторакс  Хронические формы и исходы  Бронхоэктазы   Вторичные лёгочные кисты   Хроническая эмпиема плевры. 

Этиология  Staphylococcus aureus  Klebsiella pneumoniae

  Pseudomonas aeruginosa  Proteus  Histoplasma  Aspergillus. 

Факторы риска  Аспирация носо- и ротоглоточного содержимого (неврогенные нарушения акта глотания, длительный постельный режим, эпилепсия)  Механическая или функциональная обструкция бронхов: опухоль, инородное тело, стеноз бронха  Ослабление иммунитета: алкоголизм, сахарный диабет, длительный приём стероидных гормонов

  Наличие источников тромботических или септических эмболов.

Клиническая картина и диагностика

  Преддеструкция - процесс, предшествующий развитию БДЛ; стафилококковая пневмония, острый гнойный лобит (чаще верхней доли правого лёгкого)   Лихорадка   Одышка    Влажные хрипы    Перкуторный звук тупой    Лейкоцитоз, повышение СОЭ   Для идентификации возбудителя проводят окрашивание мазка мокроты по Грому, а также её бактериологическое исследование  Рентгенография органов грудной клетки - гомогенное затенение.

  Мелкоочаговая множественная БДЛ характеризуется поверхностной инфильтрацией паренхимы лёгких. Особенности:   Субплевральные мелкие очаги деструкции склонны к прорывам в плевральную полость   На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки - просветления (ячеистость) на фоне неинтенсивного затенения.

  Внутридолевая БДЛ развивается как исход острого лобита при отсутствии лечения, характеризуется возникновением стремительно прогрессирующего очага деструкции. Особенности:   Обильная гнойная мокрота. Зловонность мокроты часто указывает на анаэробную этиологию    Перкуссия: локальное укорочение перкуторного звука  Аускультация: ослабленное дыхание, влажные средне- или мелкопузырчатые хрипы; при наличии крупной полости - амфорическое дыхание    Общий анализ крови: резкий лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия   Бактериоскопия и бактериологическое исследование мокроты позволяют выявить возбудителя. При подозрении на анаэробную этиологию используют образцы мокроты, полученные при фибробронхоскопии, т.к. откашливаемая мокрота содержит в основном анаэробы ротовой полости  Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки - просветления неправильной формы на фоне тотального затенения поражённой доли. Абсцессы аспирационного происхождения обнаруживают преимущественно в верхнем сегменте нижней доли и в заднем сегменте верхней доли.

  Гигантский кортикальный абсцесс - субкортикальное скопление гнойно-некротических масс. Особенность - на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки толстостенная полость больших размеров. При наличии сообщения с бронхом - горизонтальный уровень жидкости.

  Стафилококковые буллы - воздушные полости, склонные к самопроизвольному регрессу, течение доброкачественное.

  Пиопневмоторакс - результат прорыва гноя из очага деструкции лёгочной ткани в плевральную полость. Особенности:   Острая дыхательная недостаточность (возникает в

момент прорыва в плевральную полость): внезапное апноэ, приступ кашля, нарастающий цианоз, одышка    Плевропульмональный шок (сопутствует острой дыхательной недостаточности): снижение АД, тахикардия, нитевидный пульс    Выбухание и отставание в акте дыхания поражённой половины грудной клетки   При перкуссии тимпанический звук в верхних и притупление звука в нижних отделах лёгких, смещение средостения в здоровую сторону    На рентгенограмме органов грудной клетки: коллапс лёгкого, горизонтальный уровень жидкости, смещение тени средостения в здоровую сторону.

  Пневмоторакс - наличие воздуха в плевральной полости. Редкое осложнение БДЛ в результате разрыва стафилококковой буллы. Клиническая картина аналогична таковой при пиопневмотораксе. На рентгенограмме органов грудной клетки: коллапс лёгкого, просветление на стороне поражения; смещение тени средостения в здоровую сторону.

  Бронхоэктазы - результат грубых деструктивных изменений стенок бронхов и перибронхиальной ткани с последующей деформацией.

  Вторичные кисты лёгких - полости санированных абсцессов.

  Хроническая эмпиема плевры.

Дифференциальный диагноз  Бронхогенный рак лёгкого в фазе распада  Туберкулёз  Инфицированная киста лёгкого  Силикотический узел с центральным некрозом  Гранулематоз Вегенёра.

ЛЕЧЕНИЕ

  Тактика ведения

  Постуральный дренаж.

  Антибактериальная терапия (в течение нескольких недель или месяцев до полной санации полости абсцесса и ликвидации перифокальной инфильтрации). До получения результатов бактериологического исследования мокроты рационально назначить: фКлиндамицин по 600мг в/в 3 р/сут, далее по 300 мг внутрь 4 р/сут, или его сочетание с амика-цином в дозе 15-30 мг/кг/сут или гентамицином по 3-7,5 мг/кг/сут в/м или в/в в 3 приёма, или  Цефалос-порины II или III поколения (например, цефуроксим по 0,75-1,5 г в/в каждые 8 ч или цефамандол по 0,5-1 г каждые 4-6 ч в/в), или  Бензилпенициллина натриевая соль по 2-10 млн ЕД/сут в/в в сочетании с метронидазолом в дозе 500-700 мг внутрь 4 р/сут.

  Инфузионная дезинтоксикационная терапия.

  Лечение отдельных форм БДЛ имеет особенности.

  Лёгочная деструкция  Бронхоскопическая санация с катетеризацией дренирующего бронха и дренированием полости по Сельдингеру или Мональди  Временная окклюзия дренирующего бронха с одновременным введением дренажной трубки, активная аспирация через введённый в полость дренаж, введение в полость склерозирующих или клеевых композиций  Резекция лёгкого - при выраженном кровохарканье или подозрении на бронхогенный рак.

   Пиопневмоторакс  Торакоцентез и дренирование по Бюлау  Разгрузочная плевральная пункция толстой иглой (при нарастающем клапанном пиопневмотораксе) для перевода закрытого напряжённого пиопневмоторакса в открытый. После стабилизации состояния - дренирование плевральной полости  Временная окклюзия бронха - при наличии функционирующего бронхоплеврального свища через 12-24 ч с момента проведения плевральной пункции.

   Пневмоторакс  Плевральные пункции  Дренирование показано при неэффективности пункционной терапии или при синдроме бронхиального сброса (проникновении воздуха в плевральную полость через бронх).

  Хроническая эмпиема - показание к плеврэктомии.

Осложнения  Кровотечение из эрозированного сосуда   Брон-хогенная диссеминация с развитием тотальной пневмонии

  Бронхоэктазы  Вторичный абсцесс мозга.

См. также Абсцесс лёгкого, Бронхоэктазы, Пневмоторакс, Эмпиема плевры

Сокращение. БДЛ - бактериальная деструкция лёгких МКБ  J85 Абсцесс лёгкого и средостения  J86 Пиоторакс