Диабет сахарный

Сахарный диабет - синдром хронической гипергликемии, развивающийся вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина и проявляющийся также глюкозурией, полиурией, полидипсией, нарушениями липидного (гиперли-пидемия, дислипидемия), белкового (диспротеинемия) и минерального (например, гипокалиемия) обменов и развитием осложнений.

  Абсолютный дефицит инсулина приводит к развитию инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД, или диабет I типа).

  Относительный дефицит инсулина (снижение чувствительности рецепторов инсулинзависимых тканей к инсулину) приводит к развитию инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД, или диабет II типа).

Частота - 5% населения: манифестный сахарный диабет: и дополнительно 5% - латентный сахарный диабет. 

Генетические аспекты. Диабет сахарный транзиторный новорождённых (*601410, 6q22-q23, дефекты генов TNDM, DMTN) - преходящая гипергликемия и глюкозурия у новорождённых (обычно в течение первых 6 мес жизни), обусловленная родовым стрессом, внутричерепной родовой травмой, токсикозом инфекционного характера или другими факторами, не связанными с поражением поджелудочной железы. Частота - 1:500 000 новорождённых. Синонимы: глюкозурия новорождённых, диабет сахарный физиологический, мелитурия новорождённых, псевдодиабет.

Клиническая картина  Полиурия и полидипсия  Полифагия  Общая слабость    Инфекционные и аутоиммунные поражения кожи (например, витилиго), влагалища и мочевых путей особенно часто встречают у нелеченых больных в результате возникающего иммунодефицита  Нечёткость зрения вызвана изменениями светопреломляющих сред глаза вследствие осмотических нарушений.

Лабораторная диагностика основана на повышении концентрации глюкозы плазмы крови (ГПК).

  Содержание ГПК натощак постоянно превышает 140 мг%

(7,7 ммоль/л).

  Уровень ГПК после еды может быть определён спустя 2 ч после стандартного завтрака или после 75 г глюкозы  Концентрация ГПК 140 мг% (7,7 ммоль/л) или выше говорит о нарушении толерантности к глюкозе, а величины 200 мг% (11 ммоль/л) или выше указывают на сахарный диабет  Данный тест более чувствителен, чем определение ГПК натощак, т.к. способность к нормализации содержания глюкозы через 2 ч после еды исчезает раньше, чем способность поддерживать нормальный уровень глюкозы натощак.

  Тест толерантности к глюкозе обычно назначают в спорных случаях

  После нормальной диеты (включающей не менее 150 г углеводов), соблюдаемой в течение 3 дней, пациент принимает 75 г глюкозы. Сразу же измеряют ГПК, а затем повторяют исследование через 30, 60, 90 и 120 мин (уровень ГПК при сахарном диабете обычно превышает 11 ммоль/л).

  Глюкоза в моче появляется только после превышения почечного порога (примерно 180 мг% [9,9 ммоль/л])  Характерны значительные колебания порога и склонность к повышению с возрастом; поэтому определение глюкозы в моче считают нечувствительным и ненадёжным  Тест служит грубым ориентиром наличия или отсутствия значительной гипергликемии и в некоторых случаях используется для ежедневного наблюдения за динамикой сахарного диабета.

  Уровень гликозилированного НbА]с превышает 9-10%.

  Содержание С-пептида позволяет оценить функциональное состояние р-клеток. У больных ИЗСД этот уровень обычно понижен, у больных ИНСД - в норме или повышен, у больных инсулиномой -резко повышен.

  Концентрация иммунореактивного инсулина снижена при ИЗСД, в норме или повышена при ИНСД.

  Электролиты крови (возможна гипокалиемия).

  рН венозной крови (возможен метаболический ацидоз).

  Препараты, влияющие на результаты. Гипергликемию вызывают:

  Гормональные препараты: адреналин, глюкагон, глюкокортикои-ды, СТГ, эстрогены и прогестерон (в. т.ч. в составе пероральных контрацептивов), тиреоидные гормоны  Другие ЛС: тиазидные диу-ретики, фуросемид, диакарб, диазоксид, а-адреномиметики, блока-торы кальциевых каналов, дифенин, фенобарбитал, никотиновая кислота, циклофосфан, Л-аспарагиназа, непрямые адреномиметики, НПВС, кофеин, сахаросодержащие сиропы, рыбий жир. 

Дифференциальный диагноз  Другие эндокринные заболевания (феохромоцитома, синдром полигландулярный аутоиммунный, сте-роидный диабет), протекающие с гипергликемией  Доброкачественная почечная глюкозурия  Заболевания поджелудочной железы (панкреатит, муковисцидоз)    Генетические нарушения с инсулинорезис-тентностью (например, акантоз кожи чернеющий)  Ожирение

  Нарушение толерантности к глюкозе, вызванное химическими веществами и ЛС (например, острое отравление салицилатами).

Лечение

  Общие цели  Контроль и коррекция гипергликемии (нормализация уровня ГПК приводит к заметному снижению симптоматики)    Профилактика острых и отдалённых осложнений.

  Диета   Калораж при сахарном диабете: белки - 20%, жиры - 30%, углеводы - 50%   Калькуляция диеты: <> Определяют идеальную массу тела по формуле: [рост (в см) - 100]  Определяют суточную потребность в калориях (в среднем - 35 ккал/кг/сут)  Определяют суточное потребление белков, углеводов и жиров, исходя из суточного калоража  Суточное количество пищи делят на отдельные приёмы: 2/7 - завтрак, 4/7 - обед, 1/7 - ужин   Дополнительные рекомендации  Необходимо поступление повышенного количества полиненасыщенных жиров со снижением поступления насыщенных. Потребление холестери-

на не должно превышать 300-500 мг/сут  Для баланса состава аминокислот 50% белка должно быть представлено мясными продуктами  Увеличение поступления клетчатки в виде необработанных отрубей, злаков, фруктов и овощей снижает уровень ГПК и уменьшает потребность в инсулине.    Специфические рекомендации.

  ИЗСД  Основные цели диетического питания - обеспечение адекватного калоража для роста и физической активности, гарантия ежедневного равномерного приёма пищи (для адекватного соотношения введения инсулина и поступления углеводов)  Инсулин - препарат выбора при ИЗСД.

  ИНСД  Основная цель в большинстве случаев - достижение идеальной массы тела больного за счёт ограничения калоража и регулярных физических упражнений. У значительной части больных, соблюдающих диетические рекомендации и достигших значительного уменьшения массы тела, восстанавливается нормогликемия  Пероральные ги-погликемические ЛС - препараты выбора при ИНСД.

Осложнения  Острые   Диабетический кетоацидоз (с. 384)   Гиперосмолярная некетоацидотическая кома (с. 394)   Молочнокислая диабетическая кома (с. 395)  Гипогликемия (с. 250)  Отдалённые   Диабетическая нефропатия (с. 545)   Диабетическая ретинопатия (с. 776)  Диабетическая макро-ангиопатия (с. 460)  Диабетическая невропатия (с. 500).

Беременность отягощает течение сахарного диабета. Гипергликемия повышает риск врождённых аномалий плода (диабетическая фетопатия).

См. также Диабет сахарный инсулинзависимый, Диабет сахарный тсулиннезависимый, Некробиоз липоидный,   Гексокиназа   в Недостаточность ферментов 

Сокращения  ИЗСД - инсулинзависимый сахарный диабет

  ИНСД - инсулиннезависимый сахарный диабет  ГПК - глюкоза плазмы крови

МКБ. Е10-Е14 Сахарный диабет

МШ. 601410 Диабет сахарный транзиторный новорождённых 

Примечание. Термин диабет происходит от греческого слова diabalno (проходить сквозь, протекать) и относится к большой группе болезней, характеризующихся избыточным выделением из организма мочи. 

Литература  Сахарный диабет и его осложнения. Ивлева АЯ. М.: АО   Медтелекоминформ  , 1993  Сахарный диабет у детей и подростков. Касаткина ЭП. М.: Медицина, 1996  Сахарный диабет. Балаболкин МИ. М.: Медицина, 1994  Сахарный диабет. Радкевич В. М.: Грэгори, 1997  Сахарный диабет: профилактика, диагностика, лечение. Радкевич BE. M.: Грэгори-Пэйдж, 1995