Крапивница

Крапивница - заболевание, проявляющееся характерными кожными элементами в виде единичных или множественных зудящих бледных папул с красноватой кольцевидной каймой, выступающих над поверхностью кожи. 

Частота. В течение жизни возникает у 15-20% людей. 

Этиология   Аллергены  Пищевые, в т.ч. добавки  Лекарственные   Яд жалящих насекомых   Ингаляционные (пыльцевые и др.) и контактные аллергены  Вещества, способные активировать тучные клетки без участия иммунологических механизмов  Аспирин и другие НПВС   Йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества  Плазмоза-менители (р-ры декстрана)  Местноанестезирующие средства   Ингибиторы АПФ    Кодеин  Тубокурарин  Морфин    Тиопентал  Трансфузионные реакции  Физические факторы (тепло, холод, инсоляция, давление и т.д.)  Эмоциональный стресс  Заболевания, при которых крапивница - один из синдромов  Инфекции - вирусные (инфекционный мононуклеоз, гепатит), гельминтозы  Коллагенозы (СКВ, рев-матоидный артрит)   Сывороточная болезнь  Криотлобулинемии  Мастоцитоз    Неопластические процессы   Гипер- и гипотиреоз. 

Патогенез  Появление кожных элементов связано с активацией тучных клеток и высвобождением ими медиаторов (гистамина, простагландинов, лейкотриенов), вызывающих местное повышение проницаемости сосудов  Тучные клетки активируются либо через иммунологические механизмы (IgE-опосредованная аллергия, компоненты комплемента - анафилатоксины СЗа и С5а), либо непосредственно некоторыми веществами (т.н. гистаминолибераторами). 

Патоморфология. Отёк, васкулит и/или периваскулит, вовлекающие только поверхностный слой дермы. 

Классификация

  В зависимости от стимула, вызывающего активацию тучных клеток, различают иммунологическую и неиммунологическую формы крапивницы.

  Иммунологическая крапивница  IgE-опосредованная. Причины -аллергены (лекарственные, пищевые, гельминтов)  Комлементзависимая. Причины - наследственный или приобретённый дефицит Clq-инактиватора, аутоиммунные заболевания  Контактная. Причина - контактные аллергены.

   Неиммунологическая крапивница    Связанная с приёмом гистаминолибераторов (ЛС, декстран, бензоаты, пищевые продукты [клубника, креветки])  Употребление продуктов, содержащих гистамин и другие вазоактивные амины (некоторые виды сыров, рыба семейства тунцовых, копчёности, кислая капуста и др.)  Вызванная воздействием физических факторов (холод, тепло, физическая нагрузка).

  По течению различают острую и хроническую (персистирующую >6 нед) крапивницу.

   Острая крапивница  Часто вызвана иммунными механизмами (пищевые, лекарственные аллергены, укусы насекомых) или действием гистаминолибераторов  Проходит через несколько часов  Может протекать в виде единичного эпизода.

  Хроническая крапивница  Персистирует >6 нед  Вызвана чаще неиммунными механизмами, в т.ч. системными заболеваниями  Часто (около 70% случаев) причина остаётся невыясненной.

  Клинические формы крапивницы

  Холодовая крапивница. Развивается при воздействии холода. Может оказаться фатальной при общем охлаждении (холодовая крапивница с массивным высвобождением гистамина).

  Холинергическая крапивница (тепловая крапивница). Небольшие папулы (5-10 мм), возникающие после перегрева, бани, горячего душа.

   Крапивница физического напряжения. Провоцируется физической нагрузкой; проявляется в виде холинергической крапивницы, отёка сосудов, свистящего дыхания, артериальной гипотёнзии. Её развитие часто связано с принятием аллергенной пищи.

  термографическая (механическая) - линейные папулы и покраснение кожи в результате механического раздражения.

   Солнечная крапивница - результат воздействия солнечного света. Различают несколько типов, в зависимости от длины волн света, индуцирующих реакции. Большинство реагирует на ультрафиолет. Начинается через несколько минут; проходит через 1-2 ч после инсоляции.

  Крапивница от воздействия давления - возникает через 4-6 ч после сдавления кожи (эластичные чулки, обувь и т.д.).

  Аквагенная крапивница - редкая форма. Небольшие папулы после контакта с водой при любой температуре.    Идиопатическая крапивница - причина неясна.

Клиническая картина  Одиночные или множественные высыпания в виде волдырей и папул, выступающих над поверхностью кожи, с кольцевидной гиперемией и чёткими границами  Быстрое начало (обычно с сильного зуда)  Высыпания могут сочетаться с сосудистым отёком  Размеры элементов колеблются от 1-2 мм (наиболее типично для холинергической крапивницы) до 15-20 см и даже больше; иногда элементы сливного характера  Отсутствие пигментации, рубцов после исчезновения сыпи и пятен (важно для дифференциальной диагностики)  Может развиться генерализованная анафилактическая реакция, потенциально фатальная.

Диагностика  При реакции на приём пищи или ЛС - элиминационные диеты, провокационные тесты с предполагаемыми аллергенами

  Ингаляционные аллергены - кожные тесты, радиоаллергосорбентный тест (PACT)  Идиопатическая, продолжающаяся больше 6 нед -исключение системных заболеваний (биопсия кожи, определение СОЭ, анализ мочи, антинуклеарные AT и т.д.)  Провокационные пробы    Холодовая крапивница - холодовая проба: кусочек льда помещают на кожу на 5 мин; наблюдают за реакцией в течение 10-15 мин   Хо-линергическая или индуцированная физической нагрузкой крапивница: тест с физической нагрузкой, кожный тест с метахолином (локальная реакция на внутрикожное введение 0,1 мг в 0,9% р-ре NaCl)    Солнечная - проводят инсоляцию определённой длины волны  Отсроченная в результате сдавления: прикладывают мешочек с песком 2-4 кг на 3 ч   Аквагенная - применяют водопроводную воду различной температуры  Инфекционная - бактериологическое исследование мазка из глотки, титр антистрептолизинов, СРВ, анализ кала (на предмет паразитов), печёночные функциональные тесты, тест на мононуклеоз  Аутоиммунная - антинуклеарные AT, комплемент, криоглобулины, электрофорез сывороточных белков. 

Дифференциальный диагноз  Многоформная эритема  Масто-цитоз  Буллёзный пемфигоид (стадия крапивницы)  Герпес  Герпе-тиформный дерматит.

Лекарственная терапия

  Препараты выбора - антигистаминные средства.

  При острой крапивнице предпочтительнее препараты I поколения (эффект препаратов II поколения в основном проявляется на более поздних сроках) а Взрослым и детям старше 6 лет - дифенгидрамин (димедрол) по 25-50 мг каждые 6 ч  Детям до 6 лет - димедрол 5 мг/кг/сут.

   При хронической крапивнице  Астемизол по 10 мг 1 р/сут натощак не более 7 дней  Лоратидин 10 мг 1 р/сут    Терфенадин по 60 мг 2 р/сут или 120 мг 1 р/сут  Зиртек (це-тиризин) по 0,01 г 1 р/сут (вечером) или по 0,005 г 2 р/сут (утром и вечером)  Ципрогептадин по 4-8 мг каждые 4-8 ч (детям - 0,25-0,5 мг/кг/сут каждые 6-8 ч).

  Альтернативные препараты    Доксепин - ТАД с сильными Н}- и Неблокирующими свойствами    При хронической крапивнице - блокаторы Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин) дополнительно к блокаторам H1-рецепторов   В тяжёлых, резидентных к терапии случаях - глюкокортикоиды (например, преднизолон до 40 мг ежедневно с последующим постепенным снижением дозы).

Противопоказания  Антигистаминные препараты - при беременности, лактации; Ципрогептадин - также при глаукоме, задержке мочи, предрасположенности к отёкам.

Меры предосторожности  Антигистаминные препараты I поколения могут вызвать сонливость; их не следует назначать водителям транспортных средств, лицам, работающим с механизмами. 

Лекарственное взаимодействие  Астемизол и терфенадин не назначают больным, принимающим ингибиторы цитохрома Р-450 (макролиды, кетоконазол и др.) или хинидин  Снижение скорости реакции усиливается при сочетании антигистаминных препаратов с алкоголем или ЛС, угнетающими ЦНС.

Осложнение - тяжёлая системная аллергическая реакция (бронхо-спазм, анафилаксия).

Течение и прогноз. Улучшение состояния меньше чем через 72 ч у 70% больных (хроническая форма - улучшение у 30% больных).

См. также Анафилаксия, Отёк ангионевротический

МКБ. L50 Крапивница

Примечания. Механизмы крапивницы и ангионевротического отёка

(отёка Кешке) одни и те же - локализованная анафилактическая

реакция вызывает вазодилатацию, повышение проницаемости сосудов

дермы (крапивница) или подкожных тканей (ангионевротический отёк).