Лейшманиоз

Лейшманиоз - общее название протозойных трансмиссивных инфекций, вызываемых внутриклеточными паразитами рода Leishmania и передающихся москитами.

Этиология  Различные виды лейшманий  Переносчики - самки москитов рода Phlebotomus и Lutzomyia.

Патоморфология  Выраженная лимфоцитарная инфильтрация в

поражённых органах и тканях  Изъязвления на коже и слизистой

носоглотки.

Классификация, эпидемиология и клиническая картина

  Лейшманиоз висцеральный (болчжъЛейшмена-Донована, лейшманиоз внутренний, лихорадка кахектическая, спленомегалия тропическая).

   Возбудитель - Leishmania donovani    Распространено повсеместно, кроме Австралии    Основные резервуары в Евразии и Латинской Америке - грызуны, лисы, шакалы, дикобразы и собаки. В Восточной Индии и Бангладеш, где естественный резервуар - человек, эпидемии лейшмани-оза регистрируют каждые 20 лет    Симптомы формируются через 3-12 мес после заражения. В Азиатском регионе в 75% случаев отмечают появление симптомов в первый месяц после заражения.

   Клиническая картина: неправильная лихорадка, лихорадочные приступы продолжаются, постепенно угасая, в течение 2-8 нед, затем проявляются с нерегулярными интервалами; мальабсорбция и диарея; увеличение печени и селезёнки; лимфаденопатии; отёки; у лиц со слабой пигментацией кожи наблюдают сероватые пятна на лице и голове; анемия и тромбоцитопения с последующими кровоизлияниями, агранулоцитоз, лейкопения; протекает остро и тяжело с возможным смертельным исходом.

  Лейшманиоз висцеральный восточно-африканский - разновидность висцерального лейшманиоза. Возбудитель -Leishmania donovani archibaldi. Распространён на территории Восточной Африки (от Сахары на Севере до Экватора). Заболевание регистрируют чаще у мужчин в возрасте 10-25 лет; отличается поражением кожи в виде узлов, нередко изъязвляющихся, с последующим поражением внутренних органов.

  Лейшманиоз висцеральный индийский (кала-азар, лихорадка ассамская, лихорадка дум-дум) - разновидность висцерального

лейшманиоза. Возбудитель - Leishmania donovani donovani.

Распространён в Восточной Индии и Бангладеш; отличается поражением коры надпочечников с сильным потемнением кожи.

   Лейшманиоз висцеральный средиземноморско-среднеазиатский (кала-азар средиземноморский детский) - разновидность висцерального лейшманиоза. Возбудитель - Leishmania donovani infantum. Распространён в Южной Европе, Северной Африке, Средней Азии, на Ближнем Востоке и Северо-Западе Китая. Наблюдают преимущественно у детей; характерно острое начало с высокой температурой тела и увеличением лимфатических узлов.

  Лейшманиоз кожный Нового света (лейшманиоз кожно-слизистый, лейшманиоз слизистых оболочек, лейшманиоз американский).

   Возбудители - Leishmania braziliensis, Leishmania mexicana    Заболевание характерно для влажных лесов Центральной и Южной Америки; резервуар - крупные лесные грызуны. Обычно регистрируют у рабочих, занятых на лесных и дорожных работах, среди населения лесных посёлков  Симптомы появляются через 1-4 нед после укуса переносчика.

   Клиническая картина: характерны безболезненные, деформирующие поражения рта и носа, метастазирующие на соседние участки с появлением грибовидных и эрозивных язв на языке, слизистой щёк и носа; возможны рецидивы через несколько лет после спонтанного исчезновения первичных очагов; наблюдают разрушение носовой перегородки, твёрдого нёба и деструктивные поражения глотки; заболевание сопровождают лихорадка, снижение веса и вторичные бактериальные инфекции.

  Лейшманиоз кожно-слизистый бразильский (эспундия) -разновидность кожного лейшманиоза Нового света. Возбудитель - Leishmania braziliensis braziliensis. Распространён в лесах Южной Америки к востоку от Анд, протекает с обширным поражением кожи, в последующем слизистых оболочек, обычно верхних дыхательных путей, иногда с глубоким разрушением мягких тканей и хрящей.

  Лейшманиоз Ута (ута) - разновидность кожного лейшманиоза Нового света. Возбудитель - Leishmania peruviana. Распространён в высокогорных районах Южной Америки. Протекает с образованием единичных язв, рубцующихся в течение года.

  Кожный диффузный лейшманиоз - разновидность кожного лейшманиоза Нового света. Возбудители - Leishmania mexicana amazoniensis, Leishmania mexicana pifanoi, Leishmania mexicana venezuelensis, Leishmania mexicana garnhami. Клинические проявления не отличаются от азиатских и африканских типов кожного лейшманиоза. Однако случаи спонтанного выздоровления наблюдают реже. Переносчики - москиты рода Lutzomyia. Исключения составляют поражения вызванные Leishmania mexicana mexicana (каучуковая язва), распространённые в Мексике, Гватемале, Белизе; выявляют у сборщиков каучука (чиклё-ро) и лесорубов; переносчик - москит Lutzomyia olmeca. Характерно образование безболезненных неметастазирую-

щих хронических (несколько лет) язв, обычно локализованных на шее и ушах. Как правило, наблюдают грубые деформации ушных раковин (ухо чиклёро).

  Лейшманиоз кожный Старого света (болезнь Боровского).

   Возбудитель - Leishmania tropica  Эндемическая инфекция с наибольшей заболеваемостью в осенние месяцы    Естественный резервуар - мелкие грызуны (мыши, крысы, даманы), переносчики - москиты Phlebotomuspapatasii (основной переносчик), Phlebotomus duboscqi, Phlebotomus salehi, Phlebotomus longipalpis и Phlebotomus pedifer  Распространён в районах, граничащих с пустынями с низким расположением подпочвенных вод.

   Клиническая картина: инкубационный период длится от 2 нед до 5 нес; характерны поражения на открытых участках тела, склонные к изъязвлению и центробежному распространению; дно язвы покрыто грануляционной тканью, края воспалённые; через 3-12 мес наблюдают спонтанное излечение с образованием грубого пигментированного шрама.

  Лейшманиоз кожный антропонозный (лейшманиоз кожный городской, лейшманиоз кожный поздноизъязвляющийся) -разновидность кожного лейшманиоза Старого Света. Возбудитель - Leishmania tropica minor. Распространён в городах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока, западной части полуострова Индостан; характеризуется продолжительным инкубационным периодом и затяжным некрозом инфильтратов.

  Лейшманиоз кожный зоонозный (лейшманиоз кожный остронекротизирующийся, лейшманиоз кожный сельский) -разновидность кожного лейшманиоза Старого Света. Возбудитель - Leishmania tropica major. Распространён в оазисах пустынь и полупустынь Ближнего Востока, Средней Азии, Индии и Африки. Характеризуется коротким инкубационным периодом и быстрым некрозом инфильтратов.

  Рецидивирующий (волчаночный) лейшманиоз - разновидность кожного лейшманиоза Старого Света. Возбудитель - Leishmania tropica tropica. Характеризуется частичным заживлением- очагов поражения, интенсивным образованием гранулём, частым развитием сопутствующих поражений, способствующих образованию гранулематозной ткани без признаков излечения, иногда в течение многих лет.

  Лейшманиоз кожный люпоидный (лейшманиоз кожный туберкулоидный, металейшманиоз, паралейшманиоз) -рецидив кожного лейшманиоза, характеризующийся образованием плотных сливающихся буровато-красных бугорков вокруг зарубцевавшихся лейшманиом.

Лабораторные исследования  Обнаружение возбудителей в мазках, окрашенных по Романовскому-Гимза, и в культурах, выращенных после посева аспирационного материала лимфатических узлов, костного мозга, селезёнки, или биопсийного материала лимфатических узлов. В макрофагах обнаруживают амастиготы бобовидной формы с тёмным круглым ядром и короткими палочковидными кинетопластами (тельца Лейшмена-Донована)  Реакция прямой агглютинации выявляет IgM, характерные для острой фазы

  Кожные пробы с лейшманином (проба Монтегоро): при кожной форме лейшманиоза положительны 6-8 нед после выздоровления, но не при диффузном лейшманиозе. При висцеральном лейшманиозе

результаты отрицательные. Тест применяют только при эпидемиологических исследованиях  Для видовой идентификации используют моноклональные AT или метод гибридизации ДНК  ИФА - высокочувствительный и специфичный метод в диагностике висцеральных поражений.

Дифференциальный диагноз    Малярия  Бруцеллез  Туберкулёз  Тиф  Абсцесс печени  Сифилис  Лепра  Фрамбезия.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения  Постельный режим, гигиена полости рта, усиленное питание  Гемотрансфузии при анемии и антибактериальная химиотерапия при бактериальных осложнениях (дополнительно к специфической терапии)  Периодический контроль функций ССС, печени, почек  Для профилактики рецидивов проводят осмотры через 3 и 12 мес. 

Хирургическое лечение - спленэктомия. 

Лекарственная терапия

  Препараты выбора   Антимонил глюконат натрий - по 20 мг/кгв/в или в/м 1 р/сут в течение 20-30 дней   Меглу-. мин антимониат (глюкантим) - по 20-60 мг/кг глубоко в/м 1 р/сут в течение 20-30 дней    При рецидиве заболевания или недостаточной эффективности лечения следует провести повторный курс инъекций в течение 40-60 дней. Эффективно дополнительное назначение аллопуринола 20-30 мг/кг/сут в 3 приёма внутрь.

  Альтернативные препараты при рецидивах заболевания и резистентности возбудителя к препаратам выбора   Амфотерицин В - 0,5-1,0 мг/кг в/в через день, или    Пентамидин - в/м 3-4 мг/кг 3 р/нед в течение 5-25 нед    При отсутствии эффекта химиотерапии дополнительно человеческий рекомбинантный у-интерферон.

Осложнения  На поздних стадиях заболевания возможны отёки, кахексия, гиперпигментация  Бактериальные суперинфекции и кровотечения из ЖКТ могут стать причиной смерти нелеченых больных с висцеральным лейшманиозом  У 3-10% леченых пациентов развиваются изменения кожных покровов в виде депигментированных пятен и бородавкообразных узелков на лице и разгибательной поверхности конечностей  У пациентов со слизисто-кожным лейшманиозом возможны метастатические деструктивные поражения слизистой носоглотки.

Течение и прогноз  При ранней диагностике и своевременном лечении выздоравливают более 90% больных  Даже на фоне химиотерапии смертность достигает 15-25%  При отсутствии лечения 95% взрослых и 85% детей погибают в течение 3-20 мес. 

Профилактика  Проводят уничтожение насекомых-переносчиков, грызунов и бродячих собак в районах, прилегающих к населённым пунктам  Лицам, посещающим эндемичные очаги, рекомендовано пользоваться индивидуальными средствами защиты (репелленты, противомоскитные сетки и т.д.)  Своевременное лечение больных лейшманиозом.

МКБ. В55 Лейшманиоз Литература. 129: 110-115