Меланома злокачественная

Меланома - опухоль, состоящая из клеток, вырабатывающих пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет тёмную окраску. Заподозрить меланому следует при изменении цвета, размера или формы невуса. Частая локализация опухоли у мужчин - спина, грудная клетка и верхние конечности, у женщин - грудь, нижние конечности. 

Частота   3 новых случая на 100 000 населения в год  С одинаковой частотой наблюдают в пожилом возрасте у мужчин и женщин  Заболеваемость меланомой быстро растёт в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2,5-10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи  Меланомой страдают чаще всего лица в возрасте 30-50 лет.

Классификация (критерии - гистологический вариант и распространённость опухоли)  Поверхностная меланома (70% всех мела-ном). Чаще располагается на спине и голенях. Средний возраст больных - 50 лет. Опухоль с неровными краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз, как правило, благоприятный  Узловатая меланома (15%). Опухоль синего цвета, без определённой локализации, встречается в пожилом возрасте. Опухолевые клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз неблагоприятный  Акролентиговидная и слизистая меланомы (10%). Опухоль с неровными краями, чёрного цвета, может быть беспигментной. Растёт медленно в радиальном направлении, обычно в верхних слоях дермы (на ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли  Злокачественное лентй-го (меланотические веснушки) - самая редкая форма. Развивается в 60-70 лет. Узелки в виде пятен от жёлто-коричневого до почти чёрного цвета, диаметром 1,5-3 мм, формируются в гладких веснушках. Рост опухоли медленный, в радиальном направлении в верхних слоях дермы. Прогноз благоприятный.

Этиология. Длительное воздействие солнечных лучей - провоцирующий фактор развития опухоли.

Генетические аспекты - см. в Приложении 2. Наследственные болезни: картированные фенотипы.

Стадии  Определение стадии заболевания необходимо для выбора программы лечения  Критерии - размер опухоли, степень инвазии, поражение регионарных лимфатических узлов, наличие и локализация метастазов  Необходимо подробное анамнестическое и клиническое обследование пациента

  Уровни инвазии меланомы по Кларку  I - опухолевый рост в пределах эпидермиса   II - опухоль проникает в сосочко-вый слой дермы   III - опухоль в пределах сосочкового слоя дермы, не проникает в сетчатый слой дермы   IV - опухоль проникает в сетчатый слой дермы   V - инвазия подкожной клетчатки  Толщина Брёслоу - дополнительный метод определения стадии опухоли: измерение глубины инвазии в мм    Низкий риск метастазирования - опухоли I, И, III уровней по Кларку и глубиной инвазии менее 0,76 мм   Высокий риск метастазирования - опухоли IV, V уровней по Кларку и глубиной инвазии более 1,5 мм.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение

  Иссечение - принятый ранее метод широкого иссечения кожи (5 см от края опухоли) в настоящее время оспаривают   Для меланом in situ приемлемо иссечение здоровой кожи на расстоянии 0,1-1,0 см от края опухоли    Для опухолей менее 0,75 мм в толщину достаточно иссечь 1-2 см здоровой кожи по периферии опухоли  Для опухолей более 0,75 мм в толщину показано иссечение 3 см здоровой кожи.

  Лимфаденэктомия  Иссекают поражённые регионарные лимфатические узлы при опухолях уровней II-V  Профилактическая и/или диагностическая лимфаденэктомия клинически здоровых лимфатических узлов, по мнению некоторых авторов, показана в следующих случаях  Расположение опухоли над группой лимфатических узлов при V уровне опухоли  Глубина инвазии более 0,75 мм при опухолях III-V уровней. 

Адъювантная (вспомогательная) терапия показана для удлинения периода ремиссии  Регионарная гипертермическая перфузия изолирует кровоток в конечности при помощи насоса-оксигенатора (аналога АИК). Вводимые химиопрепараты поступают только к поражённому органу, не оказывая общих побочных действий. Эффективность метода изучена недостаточно  Химиотерапия (дакарбазин, кармустин, ломустин) существенно не изменяет течения заболевания  Иммунотерапия эффективна при лечении кожных метастазов  Лучевая терапия - паллиативное лечение метастазов в мозг и кости.

Прогноз  Зависит от состояния регионарных лимфатических узлов

  При локализованной опухоли 5-летний уровень выживаемости 80-90%  При поражении регионарных лимфатических узлов показатель снижается до 30-50%  Больные с отдалёнными или висцеральными метастазами умирают в течение 12 мес.

См. также Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Опухоль, стадии; Образования кожи предраковые, рис. 3-14, рис. 3-15

МКБ. С43 Злокачественная меланома кожи

Литература. Меланома кожи. Анисимов ВВ, Вагнер РИ, Барчук АС.

СПб.: Наука, 1995