Мерцание предсердий
Мерцание предсердий (МП) - быстрый нерегулярный предсерд-ный ритм с частотой деполяризации предсердий 350-700 в 1 мин. Клиническая характеристика - мерцательная аритмия.
Этиология Ревматические пороки сердца (до 48% всех случаев МП) ИБС (около 43%) Тиреотоксическое сердце (до 4,5%) Кардиомиопатии (3%) Артериальная гипертёнзия (9%) Алкогольная кардиопатия Хронические обструктивные заболевания лёгких Интоксикация сердечными гликозидами ТЭЛА Идиопатическое МП (8%) Комбинации этиологических факторов.
Формы Постоянная форма Тахисистолическая форма - МП с частотой активации желудочков выше 90 в мин Брадисистолическая форма - МП с частотой активации желудочков менее 60 в мин. Причины: удлинение эффективного рефрактерного периода предсердно-желудочкового узла и присоединение АВ блокады различной степени Нормосистолическая форма - МП с частотой активации желудочков от 60 до 90 в мин Пароксизмальная форма - от нескольких минут до 2 нед Пароксизмы учащения сокращений миокарда желудочков при постоянной форме мерцательной аритмии Мерцание предсердий при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.
Классификация по ЭКГ-параметрам МП Крупноволновое МП -амплитуда волн ./Гболее 0,5 мм, частота 350-450 в мин. Комплексы QRS неодинаковы по форме Мелковолновое МП - трудно различимые волны, частота 600-700 в мин.
Клиническая картина При хронической нормосистоли-ческой форме МП может отсутствовать При тахи- и брадисистолии варьирует от умеренной слабости, чувства сердцебиения, головокружения и быстрой утомляемости до тяжёлой сердечной недостаточности, приступов стенокардии, обмороков Наиболее сильно выражены субъективные ощущения при пароксизмальном (приступообразном) МП.
Дифференциальный диагноз Трепетание предсердий - меньшая частота, сокращения более регулярные Предсердная многофокусная пароксизмальная тахикардия характеризуется синхронной деполяризацией предсердий, но водителями ритма выступают два или более эктопических очага в предсердиях, поочерёдно вырабатывающих импульсы. Предсердные политопные тахикардии часто наблюдают при тяжёлых заболеваниях лёгких, дигиталисной интоксикации, ИБС, эмболии лёгочной артерии. Характерны изменчивость зубца Р и неодинаковые интервалы R-R.
ЛЕЧЕНИЕ пароксизмального МП Лечебная тактика Оценка состояния кровообращения Проведение электроимпульсной терапии (ЭИТ) по неотложным показаниям Лекарственная терапия - при неэффективности, отсутствии срочных показаний или необходимых условий для проведения ЭИТ.
Электроимпульсная терапия Показания - пароксизмальная форма МП с признаками нарастающей сердечной недостаточности, резким падением АД, отёком лёгких Методика проведения - см. Кардиоверсия Прогноз - устранение МП наступает в 90% случаев Осложнения кардиоверсии Тромбоэмболия при продолжительном пароксизме МП (в течение недели и больше) вследствие образования плохо фиксированных внутрипредсердных тромбов - (нормализационные тромбоэмболии) Перед фармакологической или электрической кардиоверсией рекомендован 2-3-недельный курс терапии антикоагулянтами с целью профилактики тромбоэмболии Чреспищеводная эхокардиография, проведённая до ЭИТ, позволяет исключить тромб, расположенный в ушке левого предсердия (наиболее частая локализация внутрипредсердных тромбов) Асистолия предсердий - см. Приложение 1. Справочник терминов.
Лекарственная терапия
Верапамил: в/в - начальный болюс 0,075 мг/кг в течение 1-2 мин, повторный болюс 0,15 мг/кг через 15 мин (при необходимости), поддерживающая инфузия - 0,005 мг/кг/мин. При печёночной недостаточности дозу уменьшают в 2 р. Особенно показан при сопутствующих обструктивных заболеваниях лёгких. Возможно развитие артериальной ги-потёнзии. Противопоказано сочетание с В-Адреноблокаторами при выраженной дисфункции левого желудочка.
Сердечные гликозиды показаны при постоянной форме МП, а также при МП со сниженной систолической функцией желудочков; не показаны при наличии признаков синдрома Вольфа- Паркинсона- Уайта.
Быстрый темп насыщения Дигоксин 0,5 мг в/в в течение 5 мин, через 4 ч дозу повторяют, затем по 0,25 мг дважды с интервалом 4 ч (всего 1,5 мг за 12 ч) Дигоксин 0,5 мг в/в в течение 5 мин, затем 0,25 мг каждые 2 ч (4 раза) Восстановление синусового ритма происходит у 85% в среднем через 4 ч от начала лечения При развитии интоксикации сердечными гликозидами - р-р калия хлорида в/в капельно См. Интоксикация сердечными гликозидами. Средний темп насыщения Внутривенная инфузия 1 мл 0,025% р-ра дигоксина (или 1 мл 0,025% р-ра строфантина) и 20 мл 4% р-ра калия хлорида в 150 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью 30 капель/мин ежедневно. Синусовый ритм восстанавливается на 1-7сут Дигоксин сначала 0,75 мг внутрь, далее по 0,5 мг каждые 4-6 ч. Средняя доза для насыщения - 2,5 мг.
При лечении следует определять ЧСС и дефицит пульса перед назначением очередной дозы препарата и ежедневно исследовать ЭКГ.
Новокаинамид 10 мг/кг в/в (со скоростью до 50 мг/мин) см. Трепетание предсердий. При почечной недостаточности дозу препарата снижают.
В-Адреноблокаторы, например, пропранолол (анаприлин) в нагрузочной дозе 0,03 мг/кг в/в или эсмолол 500 мкг/кг; поддерживающая доза - 50-200 мкг/кг/мин.
После снижения ЧСС до нормальных величин возможно спонтанное восстановление синусового ритма, если этого не происходит, назначают хинидин внутрь (см. Экстрасистолия) или решают вопрос о проведении ЭИТ.
Эффективно сочетание хинидина по 200 мг внутрь 3-4 р/сут с верапамилом по 40-80 мг внутрь 3-4 р/сут. Синусовый ритм восстанавливается у 85% больных на 3-11 день.
При лекарственной терапии возможно развитие брадикар-дии, приводящее к необходимости постоянной электрокар-диостимуляции.
Профилактика рецидивов МП Подбор доз антиаритмических препаратов (амиодарон, хинидин, новокаинамид, этацизин, пропафенон и др.) с контролем показателей гемодинамики и ЭКГ. Длительный приём антиаритмических препаратов, особенно 1с подкласса (флекаинид, эйкаинид и др.), для профилактики мерцания предсердий повышает летальность (см. Аритмии сердца) Лечение основного заболевания Устранение факторов, провоцирующих аритмию: психоэмоциональное напряжение, усталость, стрессы, алкоголь, кофе, чай, курение, гипокалие-мия, висцеро-кардиальные рефлексы при заболеваниях органов брюшной полости, анемия, гипоксемия и др.
ЛЕЧЕНИЕ постоянной формы
Противопоказания к восстановлению синусового ритма Продолжительность МП больше 1 года - нестойкий эффект кардиоверсии не оправдывает риска её проведения Атриомегалия и кардиомегалия (митральный порок, дилатацион-ная кардиомиопатия, аневризма левого желудочка) - кар-диоверсию проводят только по неотложным показаниям Мерцательная брадиаритмия - после устранения МП часто обнаруживают синдром слабости синусового узла Тромбоэмболии в анамнезе и наличие тромбов в предсердиях.
При стойкой длительной нормосистолической форме МП антиаритмические препараты не применяют.
При тахисистолической форме МП показаны Верапамил Анаприлин Дигоксин Амиодарон. Выбор препарата определяет основная патология (тиреотоксикоз, миокардит, ИМ и др.), а также выраженность сердечной недостаточности.
Профилактика тромбоэмболических осложнений - длительный приём антикоагулянтов, например, фенилина.
Хирургическое лечение МП применяют при выраженных клинических проявлениях и неэффективности лекарственной терапии Альтернативный метод - радиочастотная зондовая деструкция предсердно-желудочкового узла с имплантацией постоянного кардиостимулятора Имплантация предсердных дефибрилляторов, автоматически регистрирующих и устраняющих приступы МП посредством генерации электрического импульса.
Осложнения Инсульт в результате эмболии (кардиогенный эмболический инсульт) Эмболия периферических артерий Кровоточивость при терапии антикоагулянтами.
Течение и прогноз Риск инсульта небольшой при длительной терапии антикоагулянтами МП увеличивает риск летального исхода от сердечно-сосудистых заболеваний.
Синоним. Фибрилляция предсердий
См. также Трепетание предсердий
Сокращения МП - мерцание предсердий ЭИТ - электроимпульсная терапия
МКБ. 148 Фибрилляция и трепетание предсердий