Миелома множественная
Миелома множественная - опухоль из плазматических клеток (дифференцированные В-лимфоциты), секретирующих моноклональный патологический Ig (парапротеин). Заболевание относят к группе парапротеинемических гемобластозов.
Частота. 1 % случаев среди всех типов злокачественных поражений и более 10% среди опухолей, поражающих гематологические ростки.
Этиология Специфические факторы возникновения миеломы не выявлены. К возникновению миеломы может предрасполагать истощение иммунокомпетентных органов при иммунодефицитах, аутоим-
мунной патологии, сенсибилизации Наследственность (254500, миелома множественная, амилоидоз) Продолжительное лучевое воздействие, длительные контакты с нефтепродуктами, асбестом Болезнь тяжёлых цепей иммуноглобулинов.
Классификация основана на линейной зависимости между содержанием М-белка и клеточной опухолевой массой у больных Миелома I стадии (низкая масса опухолевых клеток). Характерно нормальное содержание кальция, отсутствие каких-либо изменений на рентгенограммах костей и следующие показатели крови: Нb >10 г%, IgG <5 r%, IgA <3 г% Миелома IIстадии (средняя масса опухоли), Нb = 8,5-10 г%, IgG = 5-7 г% , IgA = 3-5 г% Миелома IIIстадии (большая масса опухоли). Характерны гиперкальцие-мия, остеолитические процессы и следующие показатели: Нb <8,5 г%, IgG >7 r%, IgA >5 г%.
Клиническая картина. С развитием методов автоматизированного анализа крови появилась возможность диагностировать множественную миелому на ранних этапах, что значительно сократило спектр клинических проявлений.
Патогномоничный признак - появление в крови и моче патологического моноклонального белка (М-белок). М-белок состоит из одной тяжёлой цепи Ig (IgA или IgG) или их комбинаций в различных сочетаниях с лёгкими цепями Ig (к- и Х-) М-белки - молекулы IgG и IgA (соответственно 50% и 25% наблюдений) М-белки, состоящие только из лёгких цепей, выявляют в 25% случаев и только в моче.
Синдромы Поражение почек, вызванное их миеломной инфильтрацией, гиперкальциемией, токсическими воздействиями на эпителий канальцев Ig, отложением амилоида, повышенным содержанием в крови мочевой кислоты Инфильтрация костного мозга большим числом атипичных плазматических клеток в клинике проявляется анемией, инфекционными заболеваниями Остеолизис, сопровождаемый болями и патологическими переломами, обусловлен инфильтрацией миеломными клетками и последующим разрушением костной ткани Рецидивирующие инфекции, вызванные приобретённой гипогаммаглобулинемией и лейкопенией Гиперкальциемия, связанная с повышенной активностью остеокластов Повышенная вязкость крови, обусловленная высокой концентрацией М-белка.
Лабораторная диагностика Обнаружение М-белка (>3,5 г%) в сыворотке и моче Инфильтрация костного мозга плазматическими клетками (>30% плазматических клеток в биоптате) и гиперкальциемия Плазмоциты в биопсийном материале. Плазмоцитоз костного мозга наблюдают при многих хронических инфекциях и воспалительных процессах при отсутствии М-белка, что затрудняет дифференцировку множественной миеломы от болезни тяжёлых цепей Миелофтизная анемия Увеличение количества тромбоцитов Ускоренное СОЭ Повышение содержания креатинина и азота мочевины крови.
Дополнительные исследования Рентгенография костей Зоны лизиса костной ткани, особенно при вовлечении в процесс длинных трубчатых костей В костях черепа часто обнаруживают штампованные литические поражения без признаков склероза и границы реактивного воспаления Реактивные изменения периоста выявляют достаточно редко Часто встречают компрессионные переломы позвоночника с остеофитами или экстрадуральным сдавленней спинного мозга Сканирование костей позволяет определить повышенное распределение радиофармакологического препарата (РФП) в костной ткани, особенно при наличии переломов; однако накопление РФП выражено меньше, чем при других злокачественных поражениях костей
МРТ скелета - наиболее информативный метод для определения
обширности поражения костей, а также при проведении дифференциальной диагностики между компрессионным переломом и множественной миеломой.
Дифференциальный диагноз Костные метастазы различных злокачественных опухолей Болезнь тяжёлых цепей Макроглобулине-мия Вальденстрёма.
ЛЕЧЕНИЕ
При скрыто протекающей миеломе и невозможности исключения диагноза болезни тяжёлых цепей специфического лечения не проводят. В этих случаях необходимо динамическое обследование больного каждые 3-6 мес.
Химиотерапия показана при гиперкальциемии, почечной недостаточности, угнетении костномозгового кроветворения, болях в костях и признаках сдавления спинного мозга. Ниже приведена одна из схем начальной химиотерапии (при отсутствии эффекта применяют другие схемы). Сочетание мелфалана и преднизолона или циклофосфамид (циклофосфан).
Мелфалан - по 0,25 мг/кг/сут в течение 4 дней через 4-6 нед или по 0,09-0,14 мг/кг/сут в течение 8-10 дней, затем поддерживающая терапия по 0,03 мг/кг/сут. Дозу препарата корригируют в зависимости от картины крови.
Преднизолон - по 1 мг/кг/сут в течение 4 дней через 6 нед.
Циклофосфан по 200 мг/сут в течение 5-7 дней, затем поддерживающая терапия по 50-100 мг/сут. Дозу препарата корригируют в зависимости от картины крови.
Объективный критерий эффективности лечения - уменьшение содержания М-белка в сыворотке и моче. При снижении этого показателя на 75% от начальных значений терапию прекращают. Лечение возобновляют при появлении признаков прогрессирования болезни. Интерферон - для поддерживающей терапии.
При множественной миеломе крайне важна поддерживающая терапия Облучение локальных костных поражений Введение жидкостей и адекватная коррекция гиперкальциемии, гиперурикемии Ортопедическое пособие.
Наблюдение. Контроль общего анализа крови и содержания тромбоцитов каждые 6 нед.
Прогноз Прямо зависит от стадии в момент первичной диагностики Больные с I стадией множественной миеломы могут многие годы жить без какого-либо лечения, в то время как пациенты с III стадией миеломы, почечными и ортопедическими осложнениями живут мало
Средняя продолжительность жизни для больных, получивших лечение, составляет 2-3 года У молодых пациентов прогноз может улучшить трансплантация костного мозга.
Сопутствующая патология Системный амилоидоз с поражением почек, селезёнки, надпочечников и печени Вовлечение почек часто приводит к азотемии и развитию вторичной почечной недостаточности.
Синонимы Миеломная болезнь Плазмоцитома Колера болезнь Миеломатоз Ретикулоплазмоцитоз Рустицкого болезнь Рустицкого-Колера болезнь
См. также Лейкоз
Сокращение. РФП - радиофармакологический препарат
МКБ. С90 Множественная миелома и злокачественные плазмоклеточные новообразования
Литература. Множественная миелома. Голенков АК, Шабалин ВН. СПб.: Гиппократ, 1995