Менингит бактериальный

Бактериальный менингит - воспаление оболочек головного или спинного мозга, развивающееся в результате бактериальной инфекции.

Частота. В мире регистрируют 3-10 случаев менингококкового менингита на 100000 населения (в России - 3:100000). 

Этиология  Основные возбудители поражений у новорождённых -стрептококки группы В или D, Escherichia со//, Listens monocytogenes; у детей младшего возраста - Haemophilia influenzae типа b (48%), Streptococcus pneumoniae (15%) и Neisseria meningitidis (серогруппа А, реже В и С)  Основные возбудители у взрослых - Streptococcus pneumoniae (30-50%), Haemophilus influenzae (1-3%), Neisseria meningitidis (10-30%), грамотрицательные бактерии (1-10%), виды Staphylococcus (5-15%), Streptococcus (5%) н Listeria monocytogenes&%}. 

Факторы риска  Иммунодефицитные состояния  Алкоголизм  Нейрохирургические вмешательства  ЧМТ  Хирургические вмешательства на брюшной полости.

Эпидемиология  Заболевание регистрируют повсеместно (особенно часто у новорождённых, младенцев и пожилых)  В большинстве случаев возбудители передаются воздушно-капельным путём; листерии способны инфицировать плод внутриутробно либо при прохождении его по родовым путям  Жители Вест-Индии и американские эскимосы обладают генетически детерминированной повышенной восприимчивостью.

Патогенез  В большинстве случаев входные ворота - слизистые оболочки зева и носоглотки  Генерализация инфекции происходит гематогенным путём  Бактериальные токсины действуют на ЦНС и вегетативную (симпатоадреналовую) нервную систему, приводя к развитию инфекционно-токсического шока, ДВС с кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, надпочечники, сердце, конечности, с последующим некрозом очагов поражения  При менингите поражаются мягкие оболочки мозга  Периваскулярное распространение инфекции в вещество мозга приводит к менингоэнцефалиту, при переходе воспаления на эпендиму возникает эпендиматит  Повышение ВЧД может приводить к смещению мозга, сдавливанию продолговатого мозга в большом затылочном отверстии и смерти при симптомах бульбарного паралича дыхания.

Клиническая картина  Инкубационный период - 2-12 сут  Затем в течение 1-3 дней развивается острый назофарингит с высокой температурой тела (до 38 °С)  Проникновение возбудителей в кровоток сопровождается внезапным приступом озноба, головной болью и повышением

температуры тела до 40 °С  Менингит развивается остро, с ознобом, повышением температуры тела, головной болью, тошнотой, рвотой, гиперестезией. Характерны менингеаль-ные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзйньского), у детей грудного возраста -выбухание и напряжение родничков. Могут появиться патологические рефлексы (Бабинскй, Оппенхапма), признаки поражения черепных нервов (чаще III, IV, VII пар)  Возможно появление геморрагической экзантемы на конечностях, туловище и лице; первоначально она имеет вид петехий, затем звёздочек неправильной формы и крупных кровоизлияний  При остром отёке и набухании головного мозга возможны кома, клоникотонические судороги, одышка  При тяжёлом течении ступорозное состояние сменяется психомоторным возбуждением и бредом  Позднее менингеальные симптомы угасают и развиваются отёк лёгких и гемипарезы

  При присоединении эпендиматита - сонливость, мышечная ригидность, развитие симптомов гидроцефалии  При менингоэнцефалите в клинической картине преобладают очаговые расстройства, патологические рефлексы, парезы и параличи, признаки поражения черепных нервов.

Методы исследования  Поясничная пункция - СМЖ вытекает поддавлением (более 180 мм вод.ст.), мутная (отмечают нейтрофильный цитоз, повышенное содержание белка)   У новорождённых -лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов; соотношение содержания глюкозы в СМЖ к её содержанию в крови более 0.6, содержание белка более 1 500 мг/л  У младенцев и детей - лейкоцитоз, соотношение содержания глюкозы в СМЖ к её содержанию в крови более 0,6, содержание белка более 500мг/л   У взрослых - лейкоцитоз 1000-100 000 (в среднем 5000-20 000); соотношение содержания глюкозы в СМЖ к её содержанию в крови более 0,4, содержание белка более 450 мг/л; при необычайно высоком лейкоцитозе (±100000) может сформироваться абсцесс головного мозга  Бактериологическое исследование. Во всех возрастных группах в 70-80% случаев возбудитель можно выделить из СМЖ, а из крови - в 40-60% случаев  КТ/МРТ черепа при подозрении на повышение ВЧД, на поздних стадиях проводят для определения гидроцефалии, абсцесса мозга, субдуральното выпота или субдуральной эмпиемы  Рентгенография костей черепа - выявляют краниальный остеомиелит, параназальный синусит, а также трещины костей черепа. 

Дифференциальный диагноз  Сепсис  Абсцесс головного мозга

  Эпилепсия  Менингиты другой этиологии.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим  Больным показана госпитализация в отделение интенсивной терапии  При подозрении на менингит обязательно проводят поясничную пункцию под прикрытием антибактериальной терапии (до выявления возбудителя и определения его чувствительности назначают антибиотики широкого спектра). 

Мероприятия  Постоянное медицинское наблюдение, чтобы не пропустить момент начала припадка и предотвратить возможное развитие асфиксии  Терапия любых сопутствующих заболеваний  Профилактика гипотермии и дегидратации. 

Хирургическое лечение показано в случае развития гнойных осложнений (абсцесс, эмпиема). 

Препараты выбора

  Антибиотики - лечение начинают немедленно после забора материала для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры.

  Детям до 4 нед - сочетание ампициллина ЗОСН400 мг/кг/сути цефалоспорина 3 поколения (цефатаксим 200мг/кг/сут каждые 4-6 ч или цефтриаксон 100мг/кг/сут каждые 12-24 ч) или ампициллина и аминогликозида (тобрамицин 7,5 мг/кг/сут каждые 6-8 ч, недоношенным и до 7 дней -2,5 мг/кг/сут каждые 12 ч). Курс лечения - 2-3 нед.

  Детям от 4 до 12 нед - сочетание ампициллина и цефалоспорина 3 поколения в вышеуказанных дозах. Курс лечения - 10 дней.

  От 3 мес до 18 лет - сочетание цефалоспорина 3 поколения или ампициллина и хлорамфеникола (левомицетин) 75-100 мг/кг/сут. Курс лечения - 10 дней.

  От 18 до 50 лет - сочетание пенициллина G (бензилпени-циллина натриевая соль) 18-24 млн ЕД/сут каждые 4-6 ч или ампициллина 12-18 г/сут каждые 4-6 ч и цефатаксим 12 г/сут каждые 4-6 ч или цефтриаксона 4 r/сут каждые 12 ч. Курс лечения - 10 дней.

ф Старше 50 лет - сочетание ампициллина и цефалоспорина 3 поколения (цефатаксим по 2 г каждые 4 ч или цефтриаксон 2 г/сут). Курс лечения - 2-3 нед.

  Применение глюкокортикоидов у больных в возрасте от 1 мес до 50 лет снижает процент осложнений и смертность от бактериального менингита. Дексаметазон - 0,15 мг/кг каждые б ч за 15-20 мин до приёма антибиотиков в течение 4 дней. 

Альтернативные препараты  Ванкомицин  Пенициллины, активные в отношении Pseudomonas  Азтреонам  Хинолоны (ципрофлоксацин).

Меры предосторожности  Аминогликозиды оказывают ототоксическое действие  Цефалоспорины 1 и II поколений плохо проникают через ГЭБ, поэтому не являются средствами выбора при бактериальных менингитах.

Прогноз  Смертность 14%.

Профилактика. Адекватное медикаментозное лечение инфекционных заболеваний. Лечение пациентов с ЧМТ проводят в строго асептических условиях. 

См. также Менингит вирусный

МКБ  А39 Менингококковая инфекция    GOO Бактериальный менингит, не классифицированный в других рубриках  G01  Менингит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках 

Литература. 129: 158-162