Миокардиты

Миокардит - поражение миокарда с преобладанием воспалительного процесса и признаками нарушений сократимости, возбудимости и проводимости. Миокардиты нередко сочетаются с перикардитом, в ряде случаев острый миокардит трансформируется в дилатационную кардиомиопатию. 

Этиологическая классификация

  Ревматические.

  Миокардиты, сопутствующие системным заболеваниям соединительной ткани (см. Волчанка системная красная. Склеродермия системная, Артрит ревматоидный).

  Неревматические (инфекционные, не связанные с (Зтемолитическим стрептококком группы А, заболеваниями соединительной ткани или другими системными болезнями)    Вирусные - вирусы Кокса-ки групп А и В, гриппа, полиомиелита, ECHO, аденовирусы, вирусы корьи и коревой краснухи  Бактериальные  Брюшнотифозный миокардит, возникающий как осложнение брюшного тифа, чаще в конце 2 нед болезни  Бруцеллёзный миокардит - диффузный, реже очаговый, возникающий как осложнение тяжёлых форм бруцеллёза, возможно рецидивирующее течение  Дифтерийный миокардит, вызванный токсинами возбудителей дифтерии, наиболее тяжёлый из миокардитов инфекционно-токсического генеза. Развивается у 25% больных, самая частая причина летального исхода при дифтерии  Менингококковый миокардит - при несвоевременной или неадекватной терапии развивается к 1/3 случаев менинпжокковой инфекции  Туберкулёзный миокардит - составная часть милиарной диссеминации. В ряде случаев возникает как осложнение туберкулёзного перикардита   Протозойные  Токсоплазмозный миокардит при остром токсоплазмозе, вызванный внедрением в миокард возбудителей болезни  Трипаносомный миокардит при американском трипаносомозе, обусловленный внедрением в миокард возбудителей болезни, вызывающих деструкцию нервных ганглиев  Миокардит возникает также при лейшманиазе и амебиазе  Грибковые - вызываемые паразитическими грибками (актиномикоз, кандидоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз)  Спирохетозные (например, сифилитический миокардит в третичном периоде сифилиса, обусловленный образованием в миокарде гумм)   Риккетсиозные (например, сыпнотифозный - интерстициальный миокардит у больных сыпным тифом, характеризующийся деструктивным тромбовас-кулитом венечных сосудов с образованием гранулём)    Паразитарные (трихинеллёз, эхинококкоз)   Токсико-химические (при тяжёлом отравлении угарным газом (И), фосфором и его соединениями

или другими ядами)   Аллергические    Трансплантационные (развивающиеся в аллотрансплантированном сердце как проявление реакции отторжения)    Идиопатический миокардит (Абрамова-Фидле-ра миокардит) - миокардит неясной этиологии, характеризующийся сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости, внутрисердечным тромбообразованием и эмболизацией артерий большого круга кровообращения   Поствакцинальный миокардит (возникающий как редкое осложнение после введения в организм живой вакцины)    Радиационный миокардит (обычно сопутствует острому перикардиту при лучевой терапии рака лёгких, грудной железы, лимфогранулематоза, лимфомы средостения). 

Другие классификации  По распространённости выделяют очаговый и диффузный миокардит  По течению - острый (длительность до 3 мес), подострый (длительность до 6 мес) и хронический миокардит с рецидивирующим течением.

Патоморфология  Диффузное или очаговое поражение миокарда с преобладанием экссудативных либо пролиферативных изменений

  Гигантоклеточный миокардит характеризуется прогрессирующим распадом мышечных волокон и наличием в строме миокарда многоядерных гигантских клеток  Гранулематозный миокардит (например, саркоидозный) сопровождается образованием гранулём, склонных к распаду, сопровождающемуся вторичным воспалением  Миокардиофиброз - кардиосклероз, характеризующийся образованием волокнистой соединительной ткани, расположенной в миокарде диффузно или в виде крупных очагов.

Клиническая картина

  Симптомы инфекционно-аллергического миокардита появляются, как правило, вскоре после периода лихорадки на фоне инфекции, часто под маской затянувшегося гриппа или другой ОРВИ.

  При миокардитах, связанных с диффузными заболеваниями соединительной ткани, вирусными инфекциями (вирусы группы Коксаки и др.), нередко развивается сопутствующий перикардит, реже эндокардит.

  Наиболее тяжёлым течением отличается идиопатический миокардит с развитием кардиомегалии, тяжёлых нарушений ритма и проводимости, сердечной недостаточности, образованием пристеночных тромбов в полостях сердца и тромбо-эмболиями в большом и малом кругах кровообращения.

  Симптомы, общие для всех миокардитов  Недомогание, слабость, выраженная усталость   Повышение температуры тела (обычно в пределах 37,5-38 °С) - 35-55% больных    Боль в области сердца, иногда длительная (62-80% случаев)    Одышка    Артралгии и миалгии   Повышенная потливость   Головные боли   Чувство сердцебиения и перебоев    Нарушения сердечного ритма - тахикардия (55-80%), реже брадикардия, экстрасистолия, нарушение предсердно-желудочковой и внутрисердечной проводимости   Увеличение границ относительной сердечной тупости (при диффузных формах)   Ослабление тонов сердца, пресистолический, а в более поздних стадиях протодиастолический ритм галопа   Шум трения перикарда   Систолический шум на верхушке сердца или в точке Боткина-Эрба (около 50% случаев) и приглушение тонов не считают достоверными признаками миокардита, однако усиление звучности тонов сердца, исчезновение систолического шума в процессе лечения могут отражать стихание воспалительного процесса и улучшение состояния миокарда  Признаки сердечной недостаточности.

Лабораторные исследования  Общий анализ крови  СРВ  Сиаловые кислоты  Протеинограмма  Активность ферментов ACT, АЛТ,

ЛДГ, КФК в сыворотке крови  Реакция торможения миграции лейкоцитов  Наличие РФ  Обнаружение в повышенном титре ЦИК и противомиокардиальных AT  Лабораторные признаки воспаления могут отсутствовать при некоторых формах миокардита, например при идио-патическом миокардите.

Специальные исследования  ЭКГ - снижение сегмента S-T в одном или нескольких отведениях, возможны различные нарушения сердечного ритма и проводимости  Рентгенография органов грудной клетки - расширение границ сердца, признаки застоя в лёгких. 

Дифференциальный диагноз  Кардиомиопатия  ИБС  Миокардиодистрофия  Перикардит  Гипертиреоз.

Лечение  Обязательна госпитализация; режим, как правило, постельный, а при тяжёлом течении - строгий постельный на 2-3 нед  Этиотропная терапия (например, антибиотики при бактериальном миокардите)  Длительное применение НПВС: ацетилсалициловая кислота - 3-4 г/сут, бутадиен - 0,45-0,6 г/сут, ибупрофен - 0,8-1,2 г/сут, ортофен - 100-150 мг/сут, индометацин - 75-100 мг/сут

  При сердечной недостаточности - сердечные гликозиды, например дигоксин по 0,25-0,5 мг/сут. Следует учитывать повышенную чувствительность больных миокардитом к сердечным гликозидам  При необходимости - диуретические средства, например фуросемид по 0,04/сут  Калия оротат (1 г/сут), витамины группы В (В,,В.,)  При затяжном течении - хлорохин по 0,25 г/сут  При тяжёлом течении, наличии острофазных показателей воспаления и обнаружении признаков иммунного воспаления целесообразно раннее назначение глюкокортикоидов (преднизолон, начиная с 20-30 мг/сут, с постепенным снижением дозы) в сочетании с НПВС.

Прогноз  В большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением  В половине случаев развивается кардиомиопатия  Нарушения ритма могут привести к смерти. 

Профилактика  Создание охранительного режима и адекватное лечение ОРВИ. Недопустимы случаи перенесения гриппа на ногах

  Борьба со стрептококковыми инфекциями, при выявлении ревматизма круглогодичная ежемесячная профилактика бициллином-5. 

См. также Лихорадка острая ревматическая, Волчанка системная красная, Недостаточность сердечная, Недостаточность лево-желудочковая острая

МКБ  140 Острый миокардит  141  Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках