Тахикардия пароксизмальная желудочковая

Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖПТ) - внезапно начинающиеся и внезапно прекращающиеся приступы тахикардии, вызванные патологическими очагами автоматизма в миокарде желудочков. ЧСС - > 100 в мин. Локализацию аритмогенной зоны определяют по правилам топического диагноза желудочковых экстрасистол (см. Экстрасистолия желудочковая). Преобладающий пол - мужской (69%). 

Этиология  Приобретённая ЖПТ   ИБС  ИМ   Постинфарктный кардиосклероз   Аневризма левого желудочка   Алкогольная кардиомиопатия  Миокардиты  Пороки сердца   Кардиомиопатии   Отравление сердечными гликозидами   Гипокалиемия   Гиперкальциемия   Наличие катетера в полости желудочков  Стресс  Врождённая ЖПТ   Пороки сердца  Пролапс митрального клапана  Аритмогенная дисплазия желудочков  Синдром преждевременного возбуждения желудочков   Синдром удлинённого интервала Q-T (синдром Романо-Уор-да)   В 2% случаев ЖПТ наблюдают у людей, не имеющих видимых органических изменений миокарда (идиопатическая ЖПТ или первичная электрическая болезнь сердца).

Патогенез. Источники ЖПТ: волокна Пуркинье, ножки пучка АУса, сократительный миокард желудочков. Электрофизиологические механизмы ЖПТ сходны с таковыми желудочковых экстрасистол - ранняя постдеполяризация и триггерная активность, феномен re-entry (см. Экстрасистолия желудочковая).

Клиническая картина  Обусловлена низким сердечным выбросом (бледность кожных покровов, низкое АД)  Частота сердечного ритма, обычно регулярного, - 100-200 в мин. Наиболее часто - 150-180 в мин.

ЭКГ-идентификация

  ЧСС - 100-200 в мин.

  Деформация и уширение комплекса QRS более 0,14 с в 75% случаев, от 0,12 до 0,14 с - в 25% случаев ЖПТ.

  Отсутствие зубца Р.

  Признаки, позволяющие достоверно диагностировать ЖПТ   Появление нормальных по ширине комплексов QRS среди деформированных желудочковых комплексов (полные захваты желудочков) и/или сливных комплексов (частичные или комбинированные захваты желудочков), свидетельствующих о прохождении к желудочкам синусового импульса во внерефрактерный период. Затруднения при выявлении: в большинстве случаев можно зарегистрировать лишь при длительной, многоминутной регистрации грудных отведений V,, V2, V3  Выявление независимого (более медленного) ритма предсердий - предсердно-желудочковая диссоциация (зубцы Р не имеют фиксированной связи с желудочковыми комплексами). Затруднения при выявлении: в большинстве

случаев зубцы Р полностью скрыты в изменённых желудочковых комплексах.

  По результатам ЭКГ выделяют несколько типов ЖПТ  Устойчивая ЖПТ с частотой 140-250 в мин и однотипными желудочковыми комплексами   Повторные эпизоды ЖПТ в виде групп из 3-5-10 комплексов QRS, имеющих форму желудочковых экстрасистол, перемежающиеся с периодами синусового ритма   Медленная ЖПТ с частотой 100-140 в мин продолжительностью 20-30 с (около 30 комплексов QRS).

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения. ЖПТ - неотложная ситуация. Основной метод лечения - электроимпульсная терапия (см. Кардиоверсия).

Лекарственная терапия - при наличии пульса (АД не снижено до критических величин) и невозможности применения электроимпульсной терапии.

  Лидокаин в/в болюсно 80-120 мг (1,5мг/кг) в течение 3-5 мин. Затем без промедления начинают его постоянное капельное введение 2-4 мг/мин. Через 10-15 мин на этом фоне повторяют в/в болюс в половинной дозе (40-80 мг). Всего в течение 1 ч вводят не более 300 мг. В последующие часы (иногда до 1-2 сут) продолжают поддерживающее вливание лидокаина со скоростью 1 мг/мин.

  При отсутствии системы для капельного введения можно после внутривенного введения первого болюса (в среднем 80 мг) или внутримышечной инъекции 400 мг лидокаина продолжить внутримышечные инъекции по 400-600 мг каждые 3 ч на весь необходимый период лечения.

  Амиодарон в дозе 300 мг в/в в течение 10 мин (в критической ситуации можно быстрее), затем в дозе 360 мг в/в ка-пельно в течение следующих 6 ч.

  Фенитоин в/в в дозе 10-15 мг/кг в течение 1 ч, далее по 400-600 мг/сут в таблетках или капсулах.

  Этацизин в/в 50-100 мг в 20 мл 0,9% р-ра NaCl со скоростью 10 мг/мин в течение 5-10 мин.

  Новокаинамид 1 000 мг (10 мг/кг) в/в не быстрее 100 мг/мин или в/м.

   Магния сульфат 2-2,5 г в/в медленно - показан при двунаправленной желудочковой тахикардии, возникшей на фоне удлинения интервала Q-T (например, при лечении хиниди-ном). Затем следует лечение лидокаином или фенитоином.

  Применяют также B-адреноблокаторы, бретилия тозилат, дизопирамид.

Хирургическое лечение  Показания к хирургическому лечению   Эпизод фибрилляции желудочков у больного с постинфарктной аневризмой   Рецидивы ЖПТ у больных с постинфарктным кардиосклерозом  Застойная недостаточность кровообращения у больных с постинфарктными ЖПТ  Стойкая экстрасистолическая аллоритмия   Неэффективность противоаритмических средств  Пациентам с постинфарктной аневризмой левого желудочка и пароксизмами ЖПТ, резистентной к лекарственной терапии, показана аневризмэктомия с иссечением эктопического очага.

Течение и прогноз  Устойчивая ЖПТ, возникающая в течение первых 2 мес после развития ИМ: летальность 85%. Максимальная продолжительность жизни - 9 мес  ЖПТ, не связанная с крупноочаговыми

изменениями миокарда: летальный исход на протяжении 4 лет в 75% случаев. Лекарственная терапия увеличивает продолжительность жизни в среднем до 8 лет. См. также Кардиоверсия

Сокращение. ЖПТ - желудочковая пароксизмальная тахикардия 

МКБ. 147 Пароксизмальная тахикардия