Туляремия
Туляремия - острая инфекционная природно-очаговая болезнь группы бактериальных зоонозов, характеризующаяся интоксикацией, лихорадкой и поражением лимфатических узлов. Этиология. Возбудитель - мелкие неподвижные грамотрицатель-ные коккобациллы Francisella tularensis.
Эпидемиология. Природный резервуар - домовые мыши, полёвки, водяные крысы, ондатры и зайцы. Человек заражается от больных животных, кровососущих членистоногих. Пути заражения - контактный, инокулятивный (при укусе переносчика), алиментарный и ингаляционный.
Классификация и клиническая картина
Начало болезни острое и сходное при всех формах. Характерны озноб, высокая температура тела, упорная головная боль, мышечные боли. Отмечают пастозность и гиперемию лица, конъюнктив, слизистой оболочки рта и носоглотки, инъекцию склер. У большинства наблюдают регионарные лимфадениты, у некоторых (чаще при затяжном течении) сыпь в виде эритемы, розеол, петехий или папул, иногда на симметричных участках (носки, чулки, перчатки и др.). Высыпания сохраняются 8-12 сут, после них остаются шелушение и пигментация. С 3-5 сут появляется сухой кашель. С первых дней болезни отмечают увеличение печени, а с 6-9 сут - увеличение селезёнки. В моче: умеренная альбуминурия, цилиндрурия и гематурия. В крови - лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
Бубонная форма. Первичный бубон формируется на 2-3 сут болезни. Чаще наблюдают подмышечные, шейные и подчелюстные бубоны. Лимфатический узел мало болезнен, имеет чёткие контуры. При нагноении обычно через 2-4 нед бубон вскрывается с отделением густого сливко-образного гноя.
Язвенно-бубонная форма развивается после трансмиссивной передачи. На месте укуса насекомого появляется папула, превращающаяся в неглубокую язву.
Ангинозно-бубонную форму наблюдают при алиментарном пути заражения. Начиная с 4-5 сут отмечают гиперплазию миндалин, серовато-белые налёты (чаще односторонние). Постепенно развиваются некротические процессы и появляются глубокие медленно заживающие язвы.
Абдоминальная форма: характерны сильные боли в животе, рвота, метеоризм, задержка стула, иногда диарея. Иногда можно пропальпировать увеличенные брыжеечные лимфатические узлы.
Лёгочная форма протекает с симптомами бронхита или пневмонии.
Генерализованная форма: характерно тяжёлое тифоподобное или септическое течение при отсутствии первичного очага поражения и регионарного лимфаденита. Возможные осложнения - вторичная туляремийная пневмония, образование каверн, менингоэнцефалит, перитонит, перикардит, миокар-диодистрофия.
Методы исследования Выделение возбудителя. Культивирование возбудителя связано с угрозой заражения персонала и разрешено только в лабораториях особо опасных инфекций При отсутствии возможности выделения возбудителя проводят заражение лабораторных животных (мыши или морские свинки) патологическим материалом (био-псийный материал бубона, слизь из зева, гнойное отделяемое слизистой глаза, кровь и т.д.) с последующей идентификацией микроба агглютинирующей сывороткой. Материал из бубона следует брать до 14-20 сут болезни, из слизистой глаза - до 17 сут, кровь - до 6 дня заболевания Наличие AT к возбудителю в сыворотке больного определяют в реакции агглютинации с туляремийным диагностикумом. Положительной считают видимую глазом реакцию при разведении сыворотки 1:100 и более (положительные результаты на 1 нед выявляют у 12,5% больных, на 4 нед - у 93,2%). Возможна экспресс-диагностика, основанная на идентификации Аг в мазках из очагов поражений AT, мечеными флюоресцеинами Для ранней диагностики используют аллергическую кожную пробу (проба Фоша). В качестве Аг применяют тулярин (взвесь бактерий, убитых нагреванием до 70 °С). Препарат вводят в/к в объёме 0,1 мл (100 млн микробных тел), учёт производят через 24-48-72 ч. Проба положительная также и у лиц, переболевших туляремией.
Дифференциальный диагноз Бубонная и язвенно-бубонная формы Венерическая лимфогранулёма Пастереллёз Болезнь кошачьих царапин Споротрихоз Чума Генерализованная форма
Брюшной тиф Инфекционный мононуклеоз Сальмонеллёз Бруцеллёз Q-лихорадка Орнитоз Жёлтая лихорадка Боррелиоз
Клещевой сыпной тиф Вирусная пневмония Глазо-бубонная и ангинозно-бубонная формы Стрептококковый фарингит Вирусный фарингит Дифтерийный фарингит Инфекционный мононуклеоз.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение. Вскрытие и дренирование абсцессов.
Лекарственная терапия Препарат выбора - стрептомицин 15-20 мг/кг/сут в/м в течение 7-14 сут Альтернативные препараты Тетрациклин 1,5 г/сут Левомицетин2 г/сут Ципрофлоксацин 250-500 мг/сут внутрь Аминогликозиды
Антибиотикотерапию продолжают в течение 5 сут после нормализации температуры тела.
Осложнения Абсцесс лёгких Респираторный дистресс-синдром Поражения печени Рабдомиолиз Поражения почек Остеомиелит Менингит Эндокардит Перикардит
Перитонит Медиастинит.
Течение и прогноз. При своевременном и адекватном лечении -полное выздоровление. При генерализованной форме смертность достигает 3%.
Профилактика Массовая иммунизация живой вакциной. Необходимость ревакцинации через 5 лет при неблагополучной эпидемиологической ситуации устанавливают кожной пробой с тулярином. Обязательной вакцинации подлежат население эндемичных районов и сотрудники специализированных лабораторий Общие мероприятия: уничтожение грызунов, клещей, обеспечение удовлетворительного санитарного состояния источников водопользования, складов продовольствия и т.д.
Синонимы Лихорадка кроличья Лихорадка оленьих мух Малая чума Бактериальная туляремия Клещевая лихорадка Болезнь Охары Болезнь Френсиса
МКБ. А21 Туляремия
Литература. 129: 264-265