Травма черепно-мозговая

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - повреждение механической энергией черепа, и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов). В понятие ЧМТ включают не только клиническую картину, развивающуюся в первые часы и дни после травмы, но также и комплекс физиологических.и клинических проявлений, присущих периоду выздоровления (иногда длящегося годами). 

Частота  В России повреждения головного мозга ежегодно происходят более чем у 1 200 000 человек  Ведущая причина смерти у мужчин моложе 35 лет  Наиболее часто возникает при дорожно-транспортных происшествиях (в 50% случаев), при падениях, драках, занятиях спортом (с повышенным риском травматизации головы).

Классификация

t По характеру ЧМТ  Закрытая и открытая. Критерий - нарушение целостности мягких тканей, включая сухожильный апоневроз  Непроникающая и проникающая. Критерий проникающей ЧМТ - повреждение мозговых оболочек, истечение СМЖ.

  По распространённости повреждения   Очаговая (ушиб головного мозга, внутримозговые гематомы)  Диффузная (сотрясение головного мозга, диффузное аксональное повреждение).

  По наличию сопутствующих травм   Изолированная - повреждение только головы (в результате механического воздействия)  Сочетанная - ЧМТ в сочетании с травматическим повреждением других частей тела (лицевой скелет, внутренние органы, конечности)    Комбинированная - ЧМТ (поражение в результате воздействия механического фактора) в сочетании с ожогами, радиационным поражением и т.д.

  По клинической форме    Сотрясение головного мозга    Ушиб головного мозга очаговый (лёгкой степени, средней степени, тяжёлой степени)  Диффузное аксональное повреждение  Сдавление мозга.

  По степени тяжести   Лёгкая степень - сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга лёгкой степени  Средняя степень - ушиб головного мозга средней степени тяжести  Тяжёлая степень - ушиб головного мозга тяжёлой степени, нарастающее сдавление головного мозга.

Клинические признаки  Потеря сознания  Признаки травмы мягких тканей головы  Общемозговая симптоматика возникает при повышенном ВЧД - при отёке мозга, дополнительных объёмах в полости черепа (например, гематомы). См. Отёк головного мозга, Сдавление головного мозга    Очаговая неврологическая симптоматика (в зависимости от локализации)  Признаки нарастающего сдавления мозга: угнетение сознания, нарастание симптоматики поражения полушарий головного мозга, появление клинических признаков дисфункции ствола головного мозга  Посттравматическая амнезия (продолжительность зависит от тяжести повреждения).

Диагностическая тактика  Последовательная оценка жизненно важных функций (вопрос о необходимости привлечения реаниматологов), уровня сознания, тяжести состояния по шкале Глазго и оценка очаговых неврологических нарушений  Выполнение обзорной рентгенографии черепа в прямой и боковой проекциях, эхоэнцефалографии (выявление смещения срединных структур), динамическое наблюдение, выполнение КТ/МРТ   КТ/МРТ рекомендуют выполнять всем пациентам, находящимся в бессознательном состоянии в течение более 2 ч, а также всем больным с очаговыми неврологическими симптомами   Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника - у 5% пациентов с тяжёлой ЧМТ наблюдают сопутствующий перелом шейных позвонков.

Дифференциальный диагноз - коматозные состоянии различной этиологии (при сахарном диабете, нарушениях мозгового кровообращения [падение может быть результатом инсульта], алкогольном опьянении, передозировке ЛС).

ЛЕЧЕНИЕ

Диета. При бессознательном состоянии - парентеральное питание, при полубессознательном состоянии - диета № 0. 

Тактика ведения  ЧМТ лёгкой степени - необходимость в специфической терапии отсутствует. Показаны госпитализация, динамическое наблюдение и симптоматическое лечение

  ЧМТ средней и тяжёлой степеней   Сразу после восстановления проходимости дыхательных путей (при необходимости - интубация) пострадавшего иммобилизируют и транспортируют в специализированное медицинское учреждение

   Транспортировка: в положении лёжа на жёсткой поверхности, использование иммобилизационных шин при подозрении на сопутствующие травмы конечностей  При сочетанной и комбинированной ЧМТ необходимо лечение сопутствующих неотложных состояний.

Хирургическое лечение  Во многих ситуациях - единственный способ спасти пациента  При открытой ЧМТ необходима первичная хирургическая обработка ран мягких тканей

  Показание к трепанации и вмешательству в полости черепа - сдавление и дислокация головного мозга. 

Консервативная терапия

  Поддержание жизненно важных функций, при необходимости - реанимационные мероприятия.

  Лечение отёка мозга   Осмотические диуретики: маннитол (маннит) - 1 г/кг в/в каждые 8ч   Фуросемид до 20 мг в/в    Гипервентиляция (ИВЛ с рС02 30 мм рт.ст.) - увеличение содержания кислорода в крови, что приводит к сужению сосудов мозга и уменьшению его объёма   Введение больших доз глюкокортикоидов для уменьшения отёка головного мозга при ЧМТ не рекомендуют.

  Анальгетики, в т.ч. наркотические (например, морфина гидрохлорид по 4-12 мг каждые 2-4 ч), - при необходимости.

  Противосудорожные средства, например карбамазепин, -при судорогах.

  Хлорпромазин (аминазин) 50 мг в/и, галоперидол 2-5 мг в/м - при сильном двигательном беспокойстве.

  При открытой ЧМТ, а также в послеоперационном периоде - антибиотики широкого спектра действия.

  Средства, улучшающие мозговое кровообращение, регулирующие метаболические процессы (димефосфон, сермион [ницерголин], ноотропил, реополиглюкин, пентоксифиллин, це-ребролизин, аминалон, энцефабол).

  Ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал, трасилол).

Осложнения  Гнойно-воспалительные (менингит, энцефалит, абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, остеомиелит костей черепа)   Нейровегетативные (изменения периферической и центральной гемодинамики, терморегуляции)  Психопатологические. 

Течение и прогноз  Чем легче тяжесть ЧМТ, тем лучше прогноз

  ЧМТ протекает тяжелее при злоупотреблении алкоголем, наличии предшествующих ЧМТ  Прогноз ЧМТ зависит от возраста    Взрослые: положительная динамика лучше всего выражена в течение первых 6 мес после ЧМТ, по истечении 2 лет дальнейшего улучшения состояния не происходит   Дети: прогноз относительно функционального восстановления более благоприятный. У детей реже возникает внутричерепная гематома, более характерная для взрослых   Пожилые: тенденция к ухудшению прогноза заболевания с увеличением возраста пациента. Часто развиваются субдуральные гематомы со стёртой клинической картиной  Смертность при тяжёлых ЧМТ достигает 50%

  Если сознание начинает проясняться в течение 1 нед после тяжёлой ЧМТ, прогноз благоприятный   Признаки первичного повреждения ствола мозга (кома, нерегулярное дыхание, отсутствие реакции на свет, утрата окулоцефалического и окуловестибулярного рефлексов, диффузная гипотония мышц) почти всегда подразумевают тяжёлую степень ЧМТ и плохой прогноз   Наиболее тяжёлая форма ЧМТ -травма, вызывающая практически полное нарушение функций коры головного мозга при сохранности ствола мозга. Выжившие длительное время остаются в вегетативном состоянии, продолжающемся при адекватном уходе несколько лет. Наиболее часто восстановление при вегетативном состоянии происходит на протяжении 3 мес, а по истечении 6 мес восстановление крайне маловероятно.

Исход   Практически полное восстановление  Умеренная инвалидизация  Грубая инвалидизация  Вегетативное состояние  Смерть.

См. также Гематома субдуральная, Гематома эпидуральная, Расстройства вследствие черепно-мозговых травм, Сдавление головного мозга, Сотрясение головного мозга, Ушиб головного мозга МКБ  S06 Внутричерепная травма  

Т90.5 Последствия внутричерепной травмы