Рак шейки матки

Рак шейки матки - инвазивный процесс, начинающийся обычно в месте перехода многослойного плоского эпителия в однослойный цилиндрический и представленный либо многослойным плоским, либо железистым эпителием. Рак шейки матки - одна из основных причин смерти от онкологических болезней, несмотря на снижение частоты этого заболевания за последние 30 лет на 50%. 

Частота рака шейки матки - 15,1 на 100000. 

Преобладающий возраст  Инвазивный рак шейки матки наиболее часто обнаруживают в возрасте 40-50 лет  До 30 и после 70 лет первичный рак шейки матки выявляют приблизительно у 7 и 16% женщин соответственно.

Факторы риска  Инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ), ВПГ второго типа (ВПГ-2), вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)  Курение  Воздействие диэтилстильбэстрола во внутриутробном периоде  Раннее начало половой жизни  Большое количество сексуальных партнёров  Ранние первые роды  Венерические заболевания  Приём пероральных контрацептивов. 

Патоморфология  Наиболее часто встречают инвазивный плоскоклеточный рак (80-85%)  Второе место по частоте занимает инва-зивная аденокарцинома (15-20%)  Реже диагностируют мелкоклеточный рак, бородавчатый рак, лимфому.

Клиническая картина  Нерегулярные спонтанные влагалищные кровотечения  При распространённом местном поражении возникают зловонные кровянистые выделения и тупые боли в низу живота  Влагалищные кровотечения после полового сношения  Диспареуния  Гематурия  Ректальные кровотечения  Увеличение шейки матки  Выделяют несколько стадий заболевания   Стадия 0 - рак in situ, внутриэпителиальный рак  Стадия I   А - микроинвазивный рак  Б - более выраженная инфильтрация в пределах шейки матки  Стадия II   А - распространяется на тело матки 4 Б - распространяется на параметрий, но не доходит до стенок таза   В - распространяется на влагалище, не достигая его нижней трети   Стадия III  А - достигает стенок таза  Б - вовлечена нижняя треть влагалища  В - изолированные метастазы у стенки малого таза   Стадия IV  А - распространяется за пределы малого таза с поражением мочевого пузыря   Б - переходит на прямую кишку  В - метастазы в отдалённые органы.

Лабораторные исследования  Общий анализ крови (возможна анемия вследствие хронической кровопотери)  Содержание креатинина в сыворотке крови (возможна обструкция мочевых путей)

  Функциональные пробы печени (возможно метастазирование)

  Мазки по Папаниколау.

Специальные исследования  Кольпоскопия включает исследование зоны трансформации и границы плоского и цилиндрического эпи-телиев при 7,5-30-кратном увеличении после аппликации 3-5% р-ра уксусной кислоты  Выскабливание канала шейки матки проводят в сочетании с кольпоскопией для исключения дисплазии, не выявляемой при кольпоскопии  Биопсия шейки матки. Кусочек должен быть достаточных размеров, чтобы присутствовала строма шейки матки, что необходимо для определения степени инвазии  Цервикальную коническую биопсию используют при начальной степени инвазии или для уточнения глубины поражения  Обследование перед лечением при гистологически подтверждённом инвазивном раке шейки матки направлено на исследование известных путей распространения (прямое распространение, вовлечение лимфатических сосудов или гематогенное распространение)  Обязательные исследования  Рентгенография органов грудной клетки  Внутривенная пиелография  Ирригография  Цистоскопия и ректороманоскопия под анестезией   Необязательные исследования включают КТ, МРТ, лимфангиогра-фию, биопсию опухоли тонкой иглой.

Дифференциальный диагноз  Тяжёлый цервицит  Полип шейки матки  Рак эндометрия с распространением на шейку матки

  Метастатическое поражение, включая хориокарциному.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения зависит от возраста больной, общего состояния и клинической стадии рака  Первоочередные меры -хирургическое лечение и лучевая терапия  Химиотерапию можно использовать в дополнение к лучевой  Лучевая терапия возможна на всех стадиях рака шейки матки как с радикальной, так и с паллиативной целью. Её используют в сочетании с хирургическим лечением при больших (4 см и более) опухолях на стадиях IБ и IIА и химиотерапией (гидроксимочевина, цисплатин и фторурацил) при развитых локализованных опухолях на стадиях IIБ-IVA. 

Хирургическое лечение

  Начальные стадии заболевания   При поражении с инвазией менее 3 мм и интактными лимфатическими узлами и кровеносными сосудами  Коническая биопсия, затем гистерэктомия  Влагалищная гистерэктомия  При раке, ограниченном шейкой матки (стадия I), с инвазией более 3 мм  Радикальная гистерэктомия с парааортальной и тазовой лимфаденэктомией. Процедура включает удаление единым блоком матки, шейки матки, верхней трети влагалища, параметрия, прямокишечно-маточной и маточно-пузырной связок. Одновременно единым блоком удаляют лимфатические узлы парааортальной зоны  Перед хирургическим вмешательством можно провести лучевую терапию   При стадии II и более проводят лучевую терапию, чаще в сочетании с химиотерапией.

  Рецидивы   Если процесс локализованный, проводят частичную или тотальную тазовую экзентерацию (удаление единым блоком матки, шейки матки, влагалища, параметрия, мочевого пузыря и прямой кишки)  При наличии отдалённых метастазов больные обычно получают химиотерапию. Лучевую терапию можно использовать для паллиативного лечения болезненных метастазов.

Лекарственная терапия  Для усиления эффекта лучевой терапии    Фторурацил    Гидроксимочевина    Цисплатин

  При рецидивировании и метастазировании   Блеомицин    Этопозид    Цисплатин или карбоплатин    Ифосфамид

  Для профилактики и снятия тошноты и рвоты - ондансетрон, метоклопрамид.

Наблюдение  Во время лечения - физикальный осмотр и мазки по Папаниколау   После лечения - периодические посещения врача для обследования органов малого таза и взятия Яаи-мазка; также исследования включают рентгенографию органов грудной клетки и внутривенную пиелографию  В течение первого года - каждые 3 мес

  Затем в течение 5 лет - каждые 6 мес   Через 5 лет контроль осуществляют ежегодно  Подозрительные признаки и симптомы   Хроническое воспаление шейки матки   Необъяснимое уменьшение массы тела  Отёк нижней конечности с одной стороны  Боль в низу живота или в проекции седалищного нерва  Слизисто-кровянистые

выделения из влагалища  Прогрессирующая обструкциямочеточников   Увеличение надключичных лимфатических узлов  Устойчивый кашель или кровохарканье.

Профилактика  Исследование мазков по Папаниколау  Регулярные обследования следует начинать с началом половой жизни  При наличии факторов высокого риска обследование проводят ежегодно  При низком риске развития опухоли и при двух последовательных отрицательных результатах мазка обследование можно проводить через каждые 2 года  Отказ от курения  Профилактика заболеваний, передающихся половым путём.

Осложнения  Фистула в уретру (менее 2% случаев при лечении)  Гидронефроз  Уремия.

Течение и прогноз  5-летняя выживаемость после хирургического лечения  Стадия 1Б - 84%  Стадия НА - 52%  5-летняя выживаемость после лучевой терапии  Стадия 1Б - 85%  Стадия ПА - 80%   Стадия ПБ - 67%   Стадия II1A - 45%   Стадия ШБ - 33%   Стадия IVA - 14%  Локально ограниченные рецидивы. 25% больных, первоначально подвергшихся хирургическому лечению, могут быть избавлены от рецидива заболевания при помощи лучевой терапии тазовых органов  Метастатические рецидивы. Случаи излечения исключительно редки, а лечебный эффект индивидуален и непродолжителен. 

Сопутствующая патология  Рак in situ и инвазивный рак влагалища  Рак in situ и инвазивный рак вульвы  Бородавки. 

Беременность. Рак шейки матки у беременных встречают в 1% всех случаев рака этой локализации  Рак in situ. Лечение откладывают до родоразрешения (можно провести через естественные родовые пути)  Инвазивный рак  I триместр - радикальная гистерэктомия или лучевая терапия после прерывания беременности  II триместр -плод удаляют путём гистеротомии, затем проводят лучевую терапию или хирургическое лечение  III триместр - лечение откладывают до достижения жизнеспособности плода. Роды через естественные пути противопоказаны.

См. также Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры, Опухоль, методы лечения, Опухоль, стадии, Бородавки, Полипы шейки матки, Рак вульвы, Рак эндометрия, Цервицит 

Сокращения  ВПЧ - вирус папилломы человека  ВПГ-2 - вирус простого герпеса второго типа

МКБ. С53 Злокачественные новообразования шейки матки 

Примечание. Хориокарцинома - одна из наиболее злокачественных опухолей, происходит из цитотрофобласта; образует неправильной формы тяжи и пролифераты, окружённые озёрами крови; ворсины хориона не обнаруживают.