Рефлюкс-эзофагит

Рефлюкс-эзофагит - заболевание, связанное с нарушением замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и продолжительным воздействием желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Преобладающий возраст - грудной.

Этиология  Оперативные вмешательства на пищеводном отверстии диафрагмы либо вблизи него:  Ваготомия   Резекция кардиального отдела желудка  Эзофагогастростомия  Резекция желудка  Гастрэк-томия  Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы  Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки  Пилороспазм или пилородуо-денальный стеноз  Склеродермия  Экзогенные интоксикации:  Курение  Алкоголь  Беременность  ЛС, способные снижать тонус НПС:   Антихолинергические препараты  Агонисты В2-адренорецеп-торов и теофиллин   Блокаторы кальциевых каналов и нитраты  Недостаточность кардиального сфинктера при ожирении. 

Патогенез. Желудочно-пищеводный рефлюкс вследствие дисфункции НПС. Варианты и причины дисфункции НПС:  сниженный тонус НСП в покое  продолжительное или повторяющееся преходящее расслабление НПС  транзиторное увеличение внутрижелудочного и внут-рибрюшного давления (при метеоризме, запорах, ожирении, спазме привратника)  задержка опорожнения желудка    изменения перистальтики пищевода  расширение желудка  ослабление механичес-

ких факторов, поддерживающих антирефлюксный барьер (ножки диафрагмы и кардиально-пищеводный угол Гйса)  короткий пищевод. 

Патологическая анатомия  Изменения локализуются преимущественно в дистальном отделе пищевода:  ограниченные (единичные эрозии и язвы без тенденции к слиянию)  диффузные    сливные, цир-кулярно охватывающие слизистую оболочку пищевода  В лёгких случаях - умеренная гиперемия и отёк слизистой оболочки  При тяжёлом течении - эрозии, язвы, рубцы, укорочение пищевода, ци-линдроклеточная метаплазия эпителия (язва Beppemma), продольное сморщивание пищевода (синдром Берретта)  В 8-10% случаев язвы малигнизируются.

Клиническая картина  Боль за грудиной - имеет чёткую связь с приёмом пищи, усиливается в горизонтальном положении, при наклонах вперёд, при приёме алкоголя, курении

  Изжога различной степени выраженности  Рвота у детей старшего возраста и срыгивание у грудных детей. Появляются после еды, а также в положении лёжа, при наклонах вперёд

  Сильный кашель по ночам за счёт аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути  Анемия при рецидивирующих кровотечениях из пищевода, гипопротеинемия  Отставание в физическом развитии у детей.

Диагностика  Рентгеноскопическое исследование, особенно в положении лёжа. Проба с шариком (например, хлебным мякишем), покрытым барием  Эндоскопия с биопсией и цитологическим исследованием  Эзофаготонокимография (манометрия) - при выраженном рефлюксе показатели давления обычно менее трети нижнего предела нормы  Внутрипищеводная рН-метрия (лучше 24-часовой мониторинг) - снижение кислотности в нижних отделах пищевода до 4,0 и ниже  Тест рефлюкса кислоты (инвазивный) требует введения электрода рН-метра в дистальную часть пищевода  Перфузионная проба (проба Бернстайна)  Сцинтиграфия пищевода.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения. Основной метод лечения - консервативная терапия, при её неэффективности показано хирургическое лечение. 

Консервативная терапия  Отказ от курения и алкоголя

  Нормализация массы тела пациента  Приподнятое положение головного конца кровати ночью  Механически и химически щадящая диета. Уменьшение поступления животных жиров, исключение жареных блюд, консервов, экстрактивных веществ и пряностей способствуют понижению желудочной секреции; для ускорения эвакуации из желудка рекомендуется измельчённая и кашицеобразная пища  Дробное (5-6 р/сут) питание с ужином за 3-4 ч до сна  Исключение ЛС и пищевых продуктов, понижающих тонус НПС (антихолинергичес-кие, В-Адренергические препараты, блокаторы кальциевых каналов, шоколад, жиры, нитраты, производные ксантина)  Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин по 800 мг 2 р/сут или по 400 мг 4 р/сут, ранитидин по 150 мг2-4 р/сут, фамотидин 20-40 мг 2 р/сут)  Метоклопрамид 5-10 мг перед едой  Цисаприд 10-20 мг 4 р/сут  Блокаторы протонного насоса (например, омепразол 20 мг 1 р/сут)  Антациды

  Спазмолитики  Местноанестезирующие препараты  Седа-тивные ЛС  Меры предосторожности    Следует снизить дозу блокаторов Н2-рецепторов при нарушении функции почек  Циметидин взаимодействует с многими ЛС, поэтому необходимо соблюдать особую осторожность при его назначении

  Следует соблюдать осторожность при сочетании цисаприда и противогрибковых препаратов - производных имидазола (например, кетоконазола, флуконазола), а также эритромици-на в связи с возможностью удлинения интервала Q-T. 

Оперативное лечение - антирефлюксные операции: Белей, фундопликация по Нйссену, тёрес-пластика Хпма.

Осложнения  Доброкачественная стриктура пищевода  Изъязвление пищевода  Кровотечение от скрытого до профузного из изъязвлённой слизистой оболочки пищевода  Рубцовые изменения пищевода, вплоть до его укорочения и стеноза  Ларингоспазм  Лёгочная аспирация  Пищевод Бёрретта.

См. также Ахалазия кардиального отверстия 

Сокращения. НПС - нижний пищеводный сфинктер 

МКБ. К21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом