Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ

Наркомания (токсикомания) - болезнь (зависимость), вызванная систематическим употреблением психоактивных веществ и проявляющаяся психической, а иногда и физической зависимостью от этих веществ.

  Психоактивное вещество - любое химическое вещество, способное при однократном приёме изменять психофизическое состояние, а при систематическом приёме вызывать психическую и физическую зависимость.

  Наркотическое средство - вещество, соответствующее следующим критериям:  оказывает специфическое действие на психические процессы - седативное, стимулирующее, галлюциногенное и т.д. (медицинский критерий)  употребление вещества не с терапевтической целью имеет большие масштабы, причём последствия этого приобретают социальную значимость (социальный критерий)  в установленном законом порядке признано наркотическим и включено МЗ РФ в список наркотических средств (юридический критерий).

  Психоактивное токсическое вещество - психоактивное средство, обладающее всеми психотропными свойствами наркотиков, имеющее общие с ними закономерности формирования зависимости, но не включённое в список наркотиков.

Частота. Преобладающий возраст - 18-25 лет. В США 74 млн людей применяли психоактивные вещества, по крайней мере, однократно. 13 млн человек применяют психоактивные вещества ежемесячно. 

Генетические аспекты. Варианты аллелей 02-рецептора допамина могут иметь значение в предрасположенности разных индивидуумов к злоупотреблению лекарствами.

Факторы риска  Случаи злоупотребления психоактивными веществами в семейном анамнезе  Молодой возраст  Сопутствующие соматические и неврологические заболевания  Психические расстройства, особенно депрессия.

Клиническая картина  Для постановки диагноза зависимости необходимо наличие следующих признаков:    синдром изменённой реактивности организма на действие данного психоактивного вещества (исчезновение защитных реакций, изменение толерантности, формы потребления и формы опьянения)    синдром психической зависимости (обсессивное влечение, ощущение психического комфорта при наркотическом опьянении)    синдром физической зависимости (компуль-сйвное влечение, потеря контроля над дозой, абстинентный синдром, физический комфорт при наркотическом опьянении)

  Все другие мотивы употребления психоактивного вещества - традиционные, социально обусловленные, субмиссивные (подчинение давлению со стороны других людей), гедонистические (стремление испытать чувство эйфории), мотив повышения активности поведения и попытка купировать с помощью психоактивного средства различные субъективно неприятные и тягостные психические расстройства (например, тревогу, депрессию, бессонницу) - к синдрому зависимости отношения не имеют  Синдром отмены (абстиненция, абстинентный синдром) - специфический синдром, возникающий в результате прекращения интенсивного употребления психоактивных веществ (характерны толерантность и признаки зависимости). Вещества с более короткой продолжительностью действия вызывают более непродолжительную и более интенсивную абстиненцию, а вещества с более длительным действием вызывают пролонгированную, но менее тяжёлую абстиненцию.

Производные опия (морфин, диацетилморфин [героин], метадон, кодеин, оксикодон, гидроморфон, леворфанол, пентазоцин, меперидин, пропоксифен).

  Наркотическое опьянение    Субъективные симптомы: эйфория (интоксикацию героином пациент описывает как переживание оргазма), иногда тревожная дисфория, дремотное состояние, снижение способности к концентрации внимания и запоминанию, психомоторная заторможенность   Объективные симптомы: угнетение деятельности ЦНС, снижение перистальтики ЖКТ, угнетение дыхания, аналгезия, анорексия, снижение полового влечения и общей активности, изменение личности, миоз (или мидриаз вследствие передозировки), зуд, тошнота и рвота, артериальная гипотён-зия, брадикардия, запор, следы от инъекций на верхних и нижних конечностях, в паховой области.

  Синдром отмены развивается через 6-8 ч после приёма последней дозы, достигает максимального развития на 2-3 день и продолжается следующие 7-10 дней. Проявления: настойчивые поиски препарата, тошнота, рвота, мышечные боли, слезотечение, ринорея, расширение зрачков, пилоэрекция (симптом гусиной кожи), потливость, диарея, лихорадка, бессонница, зевота.

Стимуляторы ЦНС (фенамин и другие симпатомиметики, включая кокаин).

  В отличие от других наркомании для наркомании стимуляторами ЦНС характерна перемежающаяся форма приёма наркотика, когда периоды систематической наркотизации (обычно многодневные) сменяются периодами воздержания (по типу истинных запоев при алкоголизме). В России наиболее распространены самодельные препараты - эфедрой, получаемый из лекарств, содержащих эфедрин (капли и мази для носа, глазные капли, препараты для лечения бронхиальной астмы) и первитин.

  Наркотическое опьянение    Субъективные симптомы: возбуждение, болтливость, эйфория, гиперактивность, раздражительность, агрессивность, ажитация, паранойяльность, зрительные и тактильные галлюцинации   Объективные симптомы: импотенция, мидриаз, тремор, неприятный запах изо рта, сухость во рту, тахикардия, гипертония, снижение массы тела, аритмии, лихорадка, конвульсии, прободение носовой перегородки (вследствие вдыхания веществ через нос).

  Синдром отмены: дисфория, утомляемость, расстройство сна,

ажитация, настойчивые поиски препарата. 

Производные каннабиса (марихуана, гашиш, анаша, план,

дурь, паль, травка и др.).

  Наркотическое опьянение    Субъективные симптомы: эйфория, безудержное веселье (приступы хохота по малейшему поводу), речевое возбуждение и оживлённая жестикуляция, искажение восприятия пространства и ощущение необычайной лёгкости тела и движений, дисфория, тревога, подозрительность, дезориентация во времени, в более глубокой интоксикации - отрешённость от окружающего мира с грё-зоподобными фантазиями    Объективные симптомы: инъецированность конъюнктивы, повышенный аппетит, сухость во рту, тахикардия, гипотермия и лёгкий седативный эффект.

  Синдром .отмены нехарактерен.

Галлюциногены (ЛСД [диэтиламид лизергиновой кислоты], псилоцибин [некоторые виды грибов], мескалин [содержится в кактусе пейот]).

  Наркотическое опьянение    Субъективные симптомы: зрительные галлюцинации, бред, суицидальные тенденции, деперсонализация, дереализация. Панические реакции могут встречаться даже у наркоманов со стажем, при которых пациент испытывает чувство, что он сходит с ума, повредил мозг и никогда не поправится   Объективные симптомы: мидриаз, атаксия, гиперемия конъюнктивы, тахикардия, гипертония, потливость, нечёткость зрения, тремор и нарушение координации.

  Синдром отмены нехарактерен.

Фенциклидин и сходные с ним по действию вещества (включая кетамин).

  Наркотическое опьянение   Субъективные симптомы: галлюцинации, бред, неустойчивость настроения, ажитация, разорванность мышления (может напоминать шизофрению), кататония, агрессивное поведение, импульсивность, непредсказуемость    Объективные симптомы: конвульсии, нистагм, мидриаз, нечёткость зрения,атаксия, тахикардия, усиление рефлексов, потливость, гипертония, аналгезия, дизартрия, мышечная ригидность, судорожные припадки, гиперакузия. Высокие дозы фенциклидина вызывают ажитацию, лихорадку, нарушения движений, острый некроз скелетных мышц, миоглобинурию и почечную недостаточность.

  Синдром отмены нехарактерен.

Препараты, угнетающие ЦНС (барбитураты, метаквалон, мепробамат, бензодиазепины, глутетимид).

  Наркотическое опьянение    Субъективные симптомы: сонливость, спутанность сознания, нарушение внимания    Объективные симптомы: амнестический синдром, профуз-ный пот, атаксия, артериальная гипотёнзия, судороги, делирий, миоз.

  Синдром отмены: тошнота, рвота, общий дискомфорт, слабость, вегетативные реакции, тревога, раздражительность, повышенная чувствительность к свету и звуку, крупноразмашистый тремор рук, языка и век, выраженная бессонница, большие судорожные припадки.

Летучие углеводороды и нефтепродукты (клей, бензол, бензин, растворители лака, жидкости для заправки зажигалок, аэрозоли).

  Наркотическое опьянение    Субъективные симптомы: эйфория и яркие зрительные.галлюцинации устрашающего характера (в 50% случаев), страх, ужас и в то же время любопытство, помрачение сознания по типу оглушения илионейроида    Объективные симптомы: смазанная речь, атаксия, психотические состояния, дезориентация, подавление рефлексов, нистагм, характерный запах при дыхании, тахикардия с возможной фибрилляцией желудочков, поражение печени, костного мозга, периферическая невропатия и угнетение иммунной системы.

  Синдром отмены нехарактерен.

  Наиболее тяжёлые последствия хронической интоксикации - психоорганический синдром и токсическая энцефалопатия, возникающие уже через несколько месяцев (иногда недель) регулярной интоксикации. Появляются ухудшение памяти, нарушение внимания, усвоения нового материала, снижение сообразительности, пассивность, безразличие ко всему, что не связано с интоксикацией, злобность, агрессивность. В последующем появляются постоянная головная боль, головокружение, непереносимость транспорта, нарушения сна, другие неврологические и вегетативные нарушения.

Алкалоиды красавки (содержатся в некоторых отпускаемых без рецепта лекарственных средствах и в семенах вьюнка) - гоматропин, атропин, скополамин, гиосциамин.

  Наркотическое опьянение   Субъективные симптомы: слабость, нечёткость зрения, повышенная чувствительность к свету, состояние спутанности сознания, возбуждение, жар, сухость во рту и в горле   Объективные симптомы: мидриаз, судороги, дисфагия, эритема, пирексия, артериальная гипертензия, задержка мочи, делирий, ступор, кома (антихолинергический делирий).

Никотин

  Зависимость к никотину развивается быстро, 85% лиц после выкуривания всего одной сигареты продолжают курить. Зависимость подкрепляется психологическими факторами (курение часто ассоциируется с приятными событиями, например вечеринками, сексом). Курильщики, в отличие от некурящих, чаще разводятся или покидают семью, более импульсивны, экстравертированы, раздражительны, склонны к употреблению алкоголя.

  Синдром отмены развивается через 90-120 мин после выкуривания последней сигареты и достигает максимума через 24 ч, длится несколько недель. Проявления: сильное желание закурить сигарету, напряжённость, раздражительность, беспокойство, тревога, нарушение концентрации внимания, сонливость, бессонница, повышение аппетита, увеличение массы тела.

Кофеин

  Интоксикация  Субъективные симптомы: беспокойство, психомоторное возбуждение, бессонница, длительные периоды отсутствия усталости    Объективные симптомы: гиперемия лица, желудочно-кишечные расстройства, мышечные подёргивания, тахикардия.

  Синдром отмены: устойчивая пульсирующая головная боль, купируемая приёмом кофеина, сонливость, раздражительность, депрессия.

Методы исследования  Токсикологическое исследование (в течение 2 дней после употребления большинства препаратов) мочи и крови   Скрининг-тесты психоактивного вещества - неспецифичные, высока вероятность ошибки  Тесты на подтверждение содержания психоактивного вещества  Психологическое тестирование. 

Дифференциальный диагноз  Метаболические нарушения (гипоксия, гипотиреоидизм,гипертиреоидизм,гипогликемия,дефицит тиамина и др.)  Тревожные расстройства  Делирий  Расстройства настроения  Неврогенная анорексия  Реактивный психоз  Диссоциа-тивные расстройства  Расстройства личности  Бредовое расстройство

  Посттравматическое стрессовое расстройство  Искусственно демонстрируемые расстройства  Шизофрения.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения  Госпитализация в тяжёлых случаях, при осложнениях и суицидальных тенденциях  Полное воздержание от приёма психоактивного вещества  Лечение сопутствующих соматических и психических расстройств с последующей поддерживающей терапией  Психотерапия. 

Лекарственная терапия

  Опиоидная зависимость.

  Для постепенного отвыкания - метадон, обычно по 5мг внутрь каждые 6 ч на протяжении 24 ч, затем постепенное (до 20% в сут) снижение дозы в течение 10 дней. При нарушении сна пациентам дополнительно назначают в течение нескольких дней хлоралгидрат по 500-1000 мг на ночь. Ослабление острых проявлений синдрома отмены обычно происходит в течение 7-10 дней, но в течение нескольких месяцев отмечают слабость, бессонницу, тревожность, для ослабления которых возможно назначение транквилизаторов бензодиазепинового ряда.

  При острой интоксикации (передозировке) - налоксон 0,4-0,8 мг в/в. Следует учесть, что у некоторых пациентов после выхода из коматозного состояния развиваются ажитация, делирий. В связи с тем что налоксон оказывает кратковременное действие, необходимо наблюдение за пациентом на протяжении не менее 24 ч в связи с возможностью повторного угнетения дыхания.

   Клонидин по 0,1-0,2 мг каждые 3 ч (не более 0,8 мг/сут). Дозу подбирают в зависимости от тяжести симптомов. Особенно показан при развитии зависимости к метадону. После стабилизации состояния дозу постепенно снижают в течение 2 нед. Препарат вызывает артериальную гипотёнзию, сонливость; .при отмене возможно развитие бессонницы, раздражительности, тахикардии, головной боли.

  Налтрексон 50 мг/сут или 350 мг/нед в 2-3 приёма внутрь. В связи с тем что налтрексон - чистый антагонист опиат-ных рецепторов, многие пациенты отказываются от его применения.

  При зависимости к стимуляторам ЦНС.

  При паранойяльном бреде, зрительных и слуховых галлюцинациях - хлорпромазин (аминазин) 25-50 мг в/м (возможно развитие ортостатической гипотёнзии) или галоперидол 2,5-5 мг в/м (повышен риск развития экстрапирамидных расстройств).

  При ажитации - диазепам (сибазон) по 5-10мг каждые 3 ч в/м или внутрь.

   При тахиаритмиях - пропранолол (анаприлин) по 10-20 мг внутрь каждые 4 ч.

  Для повышения кислотности мочи и экскреции амфетамина - витамин С по 500 мг внутрь 4 р/сут или аммония хлорид по 500 мг внутрь каждые 4 ч.

  При зависимости к галлюциногенам.

  При лёгком психомоторном возбуждении - транквилизаторы, например диазепам (сибазон) по 10 мг в/м или внутрь каждые 2 ч (4 дозы).

  При выраженном психомоторном возбуждении - галопе-ридол 1-5 мг в/м повторно каждые 6 ч, при необходимости следует продолжить приём галоперидола по 1-2 мг/сут

внутрь в течение нескольких недель. Производные фенотиазина следует применять с особой осторожностью (и только при употреблении ЛСД) в связи с опасностью развития выраженной артериальной гипотёнзии.

  При зависимости к фенциклидину.

  При острых бредовых состояниях - галоперидол по 1 -4 мг в/м или внутрь каждые 2 ч до наступления успокоения. Не рекомендуют применять производные фенотиазина из-за риска развития опасной артериальной гипотёнзии.

   При судорогах показан диазепам (сибазон).

  При зависимости к препаратам, угнетающим ЦНС.

  Принцип лечения: снятие абстинентного синдрома путём назначения больших доз препарата, а затем его отмены по определённой схеме.

   Сначала рекомендуют определить толерантность к седатив-ному действию барбитурата назначением 200 мг фенобарбитала внутрь (при отсутствии у пациента признаков интоксикации). При отсутствии толерантности через 1-2 ч пациент засыпает; при выраженной толерантности действие не развивается. В последнем случае фенобарбитал применяют каждые 3-4 ч в течение суток в большей дозе, а при наличии толерантности даже к полученной суточной дозе её назначают 4 р/сут в течение 2-3 дней, а затем снижают ежедневно на 10%.

  Другая схема применения применение фенобарбитала: его назначение вместо барбитурата быстрого действия или транквилизатора в 4 приёма в суточной дозе, равной 1/3 суточной дозы препарата, к которому развилась зависимость. Затем первоначальную дозу фенобарбитала снижают на 30 мг/сут. В первые 72 ч наблюдают за состоянием пациента, при возникновении ажитации или беспокойства дозу препарата повышают, а при появлении сонливости, нистагма - снижают. Во время лечения не рекомендуют применять другие психотропные средства (если пациент принимает антидепрессанты, их дозу снижают в течение 3-4 дней).

   При зависимости к бензодиазепинам можно ежедневно снижать дозу препарата в течение 10 дней.

  При зависимости к летучим углеводородам и нефтепродуктам   При ажитации - галоперидол но 1-5 мг каждые 6 ч до её устранения    Симптоматическая терапия.

  При воздействии алколоидов белладонны  Физостигмина са-лицилат 2 мг в/в медленно    При тахиаритмиях - пропра-нолол (анаприлин) по 10-20 мг внутрь каждые 4 ч.

Течение и прогноз. Течение варьирует от хронического рецидивирующего до полного выздоровления. При своевременно начатом лечении, длительной поддерживающей терапии (не менее 6 мес), широких реабилитационных мероприятиях, желании пациента излечиться прогноз благоприятный. Рецидивы после лечения связаны с психическими травмами или социальными проблемами. Преморбидные расстройства личности резко ухудшают прогноз. Смертность (завершённый суицид, несчастные случаи, смерть от передозировки) среди наркоманов и токсикоманов выше, чем в общей популяции того же возраста, вследствие чего средняя продолжительность наркоманов на 25 лет короче. Осложнения: гепатит, ВИЧ-инфекция, абсцессы, нарушение питания (при внутривенном злоупотреблении лекарствами); передозировка приводит к сердечной и дыхательной недостаточности, коме, смерти.

Синонимы  Злоупотребление лекарствами  Лекарственная зависимость  Наркотизм  Эйфорикомания 

См. также Алкоголизм

МКБ  F11 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов    F12 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиоидов  F13 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных и снотворных средств  F14 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина  F15 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов  F16 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов 

Литература. Наркомании: руководство для врачей. Пятницкая ИН. М.: Медицина, 1994