Рожа
Рожа - инфекционно-аллергическое заболевание кожи и подкожной клетчатки, поражающее поверхностную лимфатическую систему кожи, вызываемое р-гемолитическим стрептококком группы А.
Факторы риска Любой воспалительный процесс кожи Наличие рубцов на коже (операции, травмы) Трофические язвы голени вследствие хронических заболеваний (застойный дерматит, сахарный диабет, нефротический синдром) Иммунодефицитные состояния, истощение.
Эпидемиология. Источник инфекции - носитель гемолитичекого стрептококка (экзогенная инфекция) или очаг инфекции (эндогенная инфекция) с реализацией гематогенного, воздушно-капельного или контактного пути передачи. Предрасположенность к заболеванию связана с сенсибилизацией кожи к Аг стрептококка.
Патогенез. Входные ворота инфекции - кожа и слизистые оболочки. Возможен гематогенный занос возбудителя из очагов стрептококковой инфекции. В результате воздействия стрептококков и их токсинов развивается серозное или серозно-геморрагическое воспаление в коже, осложняющееся при тяжёлом течении гнойной инфильтрацией соединительной ткани и некрозом. Развиваются лимфангоит, артериит, флебит. Воздействие стрептококков на организм в целом проявляется интоксикацией, токсическим поражением внутренних органов, формированием вторичных гнойных осложнений.
Патоморфология Отёк Вазодилатация, расширение лимфатических сосудов Инфильтрация нейтрофилами, лимфоцитами и другими воспалительными клетками Набухание эндотелия Обнаружение грамположительных кокков.
Клиническая картина Инкубационный период варьирует от нескольких часов до 5 сут Заболевание начинается остро с ознобом, общей слабостью, головной болью, повышением температуры тела до 39-40 "С, рвотой, суставными болями. В первые сутки появляются отёк, гиперемия и болезненность поражённого участка кожи. Позднее присоединяются регионарные лимфадениты и лимфангоиты Лёгкая форма характеризуется кратковременной (до 3 сут) относительно невысокой (до 39 °С) лихорадкой, умеренной интоксикацией, эритематозным поражением кожи одной анатомической области При среднетяжёлой роже лихорадка длится до 4-5 сут, поражения кожи носят эритематозно-буллёзный или эритематозно-геморрагический характер Тяжёлые поражения отличаются выраженной интоксикацией с психическими расстройствами, эритематозно-буллёзными буллёз-но-геморрагическим поражением обширных участков кожи с частыми гнойно-септическими осложнениями (абсцессы, гангрена, сепсис, инфекционно-токсический шок). Рецидивы могут возникать через несколько суток или даже лет после первичного эпизода, довольно часто рецидивы рожи возникают регулярно. Хронически рецидивирующими считают поражения, возникающие в течение 2 лет после первичного заболевания той же локализации (чаще на нижних конечностях)
Кожные проявления начинаются с зуда и чувства напряжённости кожи, затем через несколько часов появляется небольшой очаг эритемы, довольно быстро увеличивающийся в размерах. При поражении лица очаг эритемы часто симметричен, может распространяться на кожу боковых поверхностей носа и щёк и напоминать по форме бабочку При эритематозной форме эритема возвышается над интактной кожей, имеет равномерную яркую окраску, чёткие границы и тенденцию к периферическому распространению. Края эритемы неправильной формы, она чётко отграничена от здоровой кожи При эритематозно-буллёзной форме рожи на месте эритемы отслаивается эпидермис (обычно на 1-3 сут с момента заболевания) и образуются пузыри различных размеров, заполненные серозным содержимым. После вскрытия пузырей формируются геморрагические корочки, замещающиеся здоровой кожей. В других случаях на месте пузырей могут образовываться эрозии с переходом в трофические язвы Эритематозно-геморрагическая форма рожи протекает аналогично эритематозной, при этом на фоне эритемы появляются кровоизлияния в поражённые участки кожи
Буллёзно-геморрагическая форма отличается от эритема-
тозно-буллёзной тем, что пузыри заполнены не серозным, а геморрагическим экссудатом. В периферической крови в острый период заболевания выявляется нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, СОЭ увеличена.
Лабораторные исследования Лейкоцитоз (обычно > 15000)
Стрептококки высевают только на ранних стадиях Антистрептоли-зин О, антистрептогиалуронидаза, антистрептокиназа Положительный посев гемокультур.
Дифференциальный диагноз Эризипелоид (менее выраженная интоксикация) Контактный дерматит (отсутствует повышение температуры тела) Ангионевротический отёк (отсутствует повышение температуры тела) Скарлатина (высыпания более распространённые, не сопровождаются отёком) СКВ (локализация - лицо, менее выражен подъём температуры тела, наличие антиядерных AT)
Полихондрит хрящей ушной раковины Дерматофития Туберкулоидная лепра.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения Противомикробная терапия Симптоматическое лечение болевого и лихорадочного синдромов Дезин-токсикационная терапия Местно - холодные компрессы.
Препараты выбора Пенициллин V (феноксиметилпени-циллин) по 250-500 мг каждые 6 ч (детям 25-50 мг/кг/сут в 4 приёма) не менее 10 дней, улучшение обычно наступает в первые 24-48 ч При тяжёлом и осложнённом течении -препараты группы пенициллина парентерально по 1 -2 млн ЕД каждые 4-6 ч При хроническом рецидивирующем течении некоторые клиницисты рекомендуют во время ремиссии профилактическое применение антибиотиков в небольших дозах.
Альтернативные препараты Эритромицин по 250 мг 4 р/сут (детям 30-40 мг/кг/сут в 4 приёма) Цефалоспорины.
Осложнения Бактериемия вплоть до сепсиса Скарлатина Пневмония
Эмболия за счёт поражения подлежащих сосудов Гангрена Менингит.
Течение и прогноз Полное выздоровление при адекватном лечении
Хроническая лимфедема (слоновость) или рубцы при хроническом рецидивирующем течении При отсутствии лечения иногда наступает самопроизвольное выздоровление.
Возрастные особенности Дети У детей первого года жизни этиологическим фактором могут быть стрептококки группы В, характерно вовлечение кожи передней брюшной стенки Для детей старшего возраста характерна локализация на лице, волосистой части головы, голенях
Пожилые Повышение температуры тела может быть не столь выраженным Высокая частота осложнений У ослабленных пациентов с заболеваниями сердца возможно развитие сердечной недостаточности.
Профилактика Профилактические курсы антибиотиков при хроническом рецидивирующем течении Пациенты с рожей на лице в остром периоде не должны бриться, т.к. хронические рецидивы чаще возникают у мужчин, брившихся в течение 5 дней после первых проявлений рожи В хронических случаях - выявление возможных хронических источников стрептококковой инфекции (нёбные миндалины, пазухи носа, кариозные зубы).
Синоним. Огонь святого Антония
См. также Дерматит контактный, Лепра, Отёк ангионевротический, рис. 4-14
МКБ. А46 Рожа
Примечание. У пациентов, получающих системно глюкокортикоиды, диагностика может быть затруднена вследствие стёртой клинической картины.
Литература. 129: 209-213