Рак эндометрия

Рак эндометрия составляет 9% всех раковых опухолей у женщин. Занимает 7 место среди причин смерти от злокачественных новообразований у женщин. Преобладающий возраст -50-60 лет.

Генетические аспекты: Злокачественные опухоли эндометрия отмечают при мутациях гена Е-кадгерина, одного из белков межклеточных взаимодействий (см. также Приложение 2. Наследственные болезни: каптированные фенотипы}.

Факторы риска  Длительная аденоматозная гиперплазия эндометрия (см. Фибромиома татки}  Поздняя менопауза и нарушения менструального цикла  Бесплодие  Артериальная гипертёнзия  Сахарный диабет  Ожирение. У женщин с массой тела, превышающей норму на 10-25 кг, риск развития рака эндометрия в 3 раза больше, чем при нормальной массе тела, У женщин с превышением массы тела более чем на 25 кг риск заболевания в 9 раз выше  Хроническая ановуляция или поликистоз яичников. Повышенный риск связывают с несбалансированной стимуляцией эндометрия эстрогенами  Грану-лёзоклеточные опухоли яичников. Гормонально активные опухоли

яичников, секретирующие эстрогены, в 25% случаев сопровождаются раком эндометрия  Поступление экзогенных эстрогенов. Между пероральным применением эстрогенов и раком эндометрия существует значительная корреляция, если терапию эстрогенами проводят без дополнительного назначения прогестерона.

Патоморфология  Основные гистологические подтипы рака эндометрия - аденокарцинома (60%) и аденоакантома (22%)  Гораздо реже наблюдают папиллярный серозный рак, светлоклеточный рак и железисто-плоскоклеточный рак - связаны с худшими показателями 5-летней выживаемости в I стадии заболевания. 

Патогенез  Превращение в периферической жировой ткани яичникового или надпочечникового андростендиона (андрогенного предшественника эстрогенов) в эстрон (слабый эстроген), который нарушает нормальную циклическую функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате прекращаются овуляция и последующая секреция прогестерона - мощного антиэстрогенного гормона. Поэтому происходит хроническая, ничем не ослабленная стимуляция эндометрия эстроном, ведущая к гиперплазии (предопухолевое поражение) и раку эндометрия. Несбалансированное поступление экзогенных эстрогенов, поликистоз или эстрогенсекретирующие опухоли яичника стимулируют эндометрий сходным образом  Выделяют 2 патогенетических варианта:  На фоне предраковых заболеваний отмечают гиперэстрогенный ановуляторный цикл, бесплодие, ожирение, артериальную гипертёнзию, сахарный диабет - развивается высокодифференцированный железистый рак (прогноз относительно благоприятный)   Отсутствуют эндокринно-обменные нарушения, наблюдают атрофию эндометрия, фиброз яичников - развивается низкодифференцированный железисто-солидный или солидный рак с менее благоприятным прогнозом. 

Классификация (см. также Опухоль, стадии).

  Отечественная  Стадия 0 - рак in situ  Стадия I - опухоль ограничена телом матки  Стадия IA - опухоль ограничена эндометрием, длина полости матки 8 см или менее  Стадия Ш - инвазия в миометрий до 1 см, длина полости матки более 8 см  Стадия IB -инвазия в миометрий более 1 см, но опухоль не прорастает в серозную оболочку   Стадия II - вовлечение тела и шейки матки   Стадия III - рост опухоли ограничен пределами малого таза  Стадия IIIA - опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки, метастазы обнаружены в придатках матки или в регионарных лимфатических узлах таза  Стадия ШБ - опухоль инфильтрирует клетчатку таза, метастазы во влагалище  Стадия IV - опухоль выходит за пределы малого таза или распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки  Стадия IVA - опухоль прорастает в мочевой пузырь и прямую кишку  Стадия IVB -отдалённые метастазы.

  Классификация Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO, 1988)  Стадии  IA - опухоль ограничена эндометрием f IB - инвазия менее чем на 1 /2 толщины миометрия  1C -инвазия более чем на 1/2 толщины миометрия  ИА - опухоль захватывает только эндоцервикальные железы  ИВ - инвазия в строму шейки  IIIA - распространение опухоли на серозную оболочку и/или придатки, а также (или) положительные результаты перитонеального цитологического исследования  IIIB - метастазы во влагалище  IIIC - метастазы в тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы  IVA - распространение опухоли на мочевой пузырь и/или слизистую оболочку кишечника  IVB - отдалённые метастазы, в т.н. в брюшные и/или паховые лимфатические узлы   Для стадий IA-IVB дополнительно вводят параметр G   -G1 -неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост менее 5%  02 - неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост 6~50%  03 - неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост 50%.

Пути распространения  Вниз из полости матки в церви-кальный канал, что может привести к стенозу шейки матки и

пиометре  Через миометрий на серозную оболочку и в брюшную полость  Через просвет маточных труб к яичнику

  Гематогенный путь, приводящий к возникновению отдалённых метастазов  Лимфогенный путь.

Клиническая картина  Наиболее ранний признак - жидкие водянистые бели, нерегулярные менструации или кровотечения в постменопаузе  Боли - более поздний симптом, возникающий в результате вовлечения в процесс серозного покрова матки, соседних органов или сдавления нервных сплетений параметрия.

Диагностика    Частичное расширение и выскабливание шейки и полости матки  Выскабливание шеечного канала для выявления скрытого эндоцервикального поражения  Измерение глубины полости матки

  Расширение шейки матки  Выскабливание эндометрия  Альтернативные методы диагностики - биопсия эндометрия в качестве самостоятельной процедуры во время гистероскопии  Обследование до лечения - анализы крови, мочи, рентгенография грудной клетки, гистероскопия и гистерография  При наличии признаков дисфункции мочевого пузыря необходимо выполнить внутривенную пиелографию, КТ и цистоскопию   Больным с нарушениями функций кишечника следует провести ректороманоскопию и ирригографию  При высоком риске метастазирования опухоли проводят лимфангиографию для выявления поражённости парааортальных лимфатических узлов.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебная тактика  Предоперационная лучевая терапия на ранних стадиях заболевания (стадии I и II со скрытым эндоцервикальным поражением)  Тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия с биопсией периаортальных лимфатических узлов, цитологическим исследованием перитонеального содержимого, оценкой состояния рецепторов эстрогенов и прогестерона и патогистоло-гической оценкой глубины проникновения в миометрий

  Женщинам с высоким риском местного рецидива может оказаться необходимым последующее проведение послеоперационной лучевой терапии. 

Лечение в зависимости от стадии.

  Рак стадии I, 1 степени гистопатологической дифференцировки   Оптимальный метод лечения - хирургический: тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия   В случае глубокого проникновения в миометрий можно дополнительно назначить облучение тазовых органов.

  Рак стадии IA или 1Б, 2-3 степени гистопатологической диф-ференцировки. Дополнительную послеоперационную лучевую терапию тазовых органов применяют при инвазии, затрагивающей более половины миометрия, и вовлечении в процесс тазовых лимфатических узлов.

  Рак стадии II с выявленным при выскабливании шеечного канала скрытым эндоцервикальным поражением   Псевдоположительные результаты выскабливания шеечного канала наблюдают более чем в 60% случаев   Хирургическое определение стадии   Показания к дополнительной послеоперационной лучевой терапии  Выраженное поражение шейки матки  Поражение более половины миометрия  Вовлечение тазовых лимфатических узлов.

  Рак стадии II с очевидным распространением на шейку матки    Опухоли 3 степени очень часто дают метастазы в тазовые

лимфатические узлы, отдалённые метастазы и имеют плохой прогноз   Существует два подхода к лечению. Первый подход - радикальная гистерэктомия, двусторонняя саль-пингоофорэктомия и удаление парааортальных и тазовых лимфатических узлов. Второй подход - наружная и внут-риполостная лучевая терапия с проведением через 4 нед тотальной абдоминальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии  Радикальная гистерэктомия показана только соматически здоровым, преимущественно молодым женщинам с опухолями низкой степени гистопатологической дифференцировки. Этот лечебный подход предпочтителен для больных, имеющих в анамнезе обширное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и таза или хроническое воспалительное заболевание органов таза, способствующее образованию внутрибрюшных спаек; предпочтение этому методу отдают из-за высокого риска повреждения тонкого кишечника у таких больных после лучевой терапии  Комбинация лучевой терапии и хирургического вмешательства. Комбинированный подход предпочтительнее для больных с опухолями стадии II и выраженным распространением на шейку матки. Необходимо учитывать, что многие женщины, больные раком эндометрия, - пожилые, страдающие ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и др.

  Аденокарцинома, стадии III и IV - индивидуальный подход в выборе лечебной тактики. В большинстве случаев схемы лечения включают хирургическое вмешательство с химиотерапией, гормональную терапию и облучение.

  Рецидивы заболевания. Лечение рецидивов зависит от распространённости и локализации рецидива, состояния гормональных рецепторов и здоровья пациентки. Схемы лечения могут включать экзентерацию, облучение, химиотерапию и гормональную терапию.

Прогноз  Стадия болезни в момент диагностики опухоли - самый важный прогностический фактор. 5-летняя выживаемость варьирует от 76% в I стадии до 9% в IV стадии заболевания  Другие важные прогностические факторы: поражение шейки матки и лимфатических узлов (особенно тазовых и/или парааортальных), инвазия миометрия, гистопатологическая дифференцировка. Меньшее значение имеют возраст больной, клеточный тип опухоли, её размер, наличие раковых клеток в асцитической жидкости.

Синонимы  Карцинома дна матки  Карцинома тела матки  Рак

эндометриальный

См. также Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль,

методы лечения; Опухоль, стадии, Рак шейки матки

МКБ. С54.1 Злокачественное новообразование эндометрия

Литература. Минимальный рак эндометрия. Бохман ЯВ ред. СПб.:

Гиппократ, 1994