Болезнь Аддисона

Болезнь Аддисона  -  хроническая первичная недостаточность коры надпочечников, возникает при двустороннем поражении надпочечников, приводящем к их недостаточности, т.е. уменьшению (или прекращению) секреции глюкокортикои-дов и минералокортикоидов. В 80% случаев причина заболевания - аутоиммунный процесс, за ним по частоте следует туберкулёз. Как синдром хроническая недостаточность коры надпочечников присутствует при множестве наследуемых заболеваний.

Частота: приблизительно 4:100 000. Женщины страдают чаще мужчин. Аддисднов криз (надпочечниковый, или адреналовый) -острое осложнение болезни Аддисона, сопровождающееся рез-

кими проявлениями недостаточности надпочечников (сосудистый коллапс, тошнота, рвота, дегидратация, гипогликемия, гипертермия, гипонатриемия, гиперкалиемия). Уотерхауса-Фридерихсенстцром (развивается обычно при менингококковой септицемии). Резкое снижение секреции гормонов коры надпочечников; проявляется рвотой, диареей, обширной пурпурой, цианозом, тонико-клоническими судорогами, сосудистой недостаточностью и (обычно) кровоизлияниями в надпочечники. Синонимы: менингококковая септицемия, острая недостаточность коры надпочечников.

Этиология и патогенез

  Первичная недостаточность коры надпочечников (собственно болезнь Аддисона)  Недостаточность коры надпочечников аутоиммунной природы  Туберкулёз  Ятрогенные причины (двусторонняя адреналэктомия, последствия длительной терапии глюкокортикоидами)  Грибковые заболевания (гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиоидомикоз)  Саркоидоз  Кровоизлияния в надпочечники  Опухоли  Амилоидоз  СПИД (за счёт цитомегаловирусных и других инфекционных поражений надпочечников)  Сифилис  Адренолейкодистрофия. Сопровождается повышением уровня АКТГ, вместе с а-меланостимулирующим гормоном обусловливающим гиперпигментацию кожных покровов и слизистых оболочек - отличительный признак болезни Аддисона.

  Вторичная недостаточность коры надпочечников, обусловленная недостаточностью гипофиза (дефицит АКТГ); в отличие от первичной, никогда не сопровождается гиперпигментацией.

Генетические аспекты. Проявления болезни Аддисона наблюдают при ряде наследуемых состояний  Адренолейкодистрофия (с. 14)

  Врождённая болезнь/Шисона (103230,R): гиперпигментация кожи, гипернатриурия, гипокалиурия  Гипоадренокортицизм семейный (*240200, р): рвота, пигментация кожи, судорожные припадки, сосудистый коллапс, гипогликемия, гипонатриемия, гиперкалиемия  Ги-поплазия коры надпочечника семейная (*300200, Хр21.3-р21.2, дефекты гена DAX1, р)  Дефекты глюкокортикоидных рецепторов (*138040, 5q31, ген GRL, R; также  202200 [дефект гена MC2R, 18р11.2, р]): нет ответа на АКТГ, артериальная гипертёнзия; тяжёлая артериальная гипертёнзия и гипокалиемический алкалоз у гомозигот  Недостаточность глицерол киназы (307030, см. Недостаточность ферментов)  Синдром Омгрова (синдром ЗА [от: Adrenal insufficiency, Achalasia, Alacrimia],  231550, р): болезнь Аддисона, ахалазия, ала-кримия; в надпочечниках отсутствует сетчатая зона  Синдром поли-гландулярный аутоиммунный (с. 835).

Факторы риска  Недостаточность надпочечников аутоиммунной природы у родственников (первой или второй степени родства)  Лечение глюкокортикоидами в течение длительного времени, а также тяжёлые инфекции, травмы или хирургические вмешательства. 

Патоморфология. Атрофия коры надпочечников.

Клиническая картина

  Общие симптомы  Выраженная слабость  Утомляемость  Снижение массы тела  Артериальная гипотёнзия  Головокружение  Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (при первичной недостаточности)  Анорексия  Рвота  Диарея  Плохая переносимость холода.

  Возможны психические расстройства (депрессия, психоз, спутанность сознания).

  Адреналовые кризы, возникающие вследствие острого инфекционного заболевания, травмы, оперативного вмешательства,

быстрой потери соли. Симптомы криза: выраженная слабость,

интенсивные боли в животе, рвота, сосудистый коллапс,

почечная недостаточность, изменения психического статуса.

Сопутствующая патология  Сахарный диабет  Тиреотоксикоз

  Тиреоидит  Гипопаратиреоз  Пернициозная анемия  Нарушение функции яичников  Гиперкальциемия  Хронический кандидоз  Адре-нолейкодистрофия.

Лабораторные исследования  Низкая концентрация натрия в плазме крови (менее 130 мЭкв/л)  Высокая концентрация калия в плазме крови (более 5 мЭкв/л)  Увеличение содержания азота мочевины крови  Гипогликемия  Уменьшение содержания кортизола, повышение уровня ренина (радиоиммунологическое исследование)  Увеличение содержания АКТГ (при вторичной недостаточности - снижение)  Уменьшение концентрации 17-гидроксикортикостероидов в моче

  Умеренные нейтропения и эозинофилия.

Специальные исследования  Короткая проба с АКТГ. Определяют содержание кортизола в сыворотке крови до и через 30 мин после в/в введения косинтропина (0,25 мг). Если пациент не страдает болезнью Аддисона, концентрация кортизола в сыворотке крови увеличивается по меньшей мере на 7 мкг% (достигает 18 мкг% или более). При болезни Аддисона концентрация повышается незначительно или не изменяется  Стандартная проба с АКТГ (более точная). АКТГ (25-40 ЕД) вводят в/в в течение 8 ч. За день до исследования и в день исследования проводят определение содержания свободного кортизола (или 17-гидроксикортикостероидов) в суточной моче. Также определяют концентрацию кортизола в сыворотке крови непосредственно перед введением АКТГ и через 6-8 ч. Для предупреждения развития у больного надпочечниковой недостаточности во время проведения пробы вводят дексаметазон (0,5 мг каждые 6 ч). В норме экскреция кортикостероидов с мочой увеличивается в 3-5 раз, а концентрация кортизола в сыворотке крови - до 15-40мкг%. При болезни Аддисона увеличение незначительно (или его нет)  КГ органов брюшной полости  Небольшой размер надпочечников (атрофия или следствие длительно протекающего туберкулёза)  Увеличение надпочечников (ранняя стадия туберкулёза или другие потенциально излечимые заболевания)  Рентгенография органов брюшной полости: возможно выявление кальцификации надпочечников  Рентгенография органов грудной клетки: выявление возможной кальцификации надпочечников и уменьшения размеров сердца. 

Дифференциальный диагноз  Миопатии  Гипогликемия, обусловленная другими причинами  Синдром неадекватной секреции АДГ

  Сольтеряющая форма адреногенитального синдрома  Отравление тяжёлыми металлами  Гемохроматоз  Нейрогенная анорексия  Спру

  Гиперпаратиреоз.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения  Лечение недостаточности коры надпочечников с помощью заместительной терапии глюко- и минералокортикоидами  Соответствующее лечение основного заболевания (например, туберкулёза).

Режим амбулаторный, госпитализация на время адреналового криза.

Диета. Достаточное количество белков, жиров, углеводов и витаминов, особенно С и Е} (рекомендуют отвар шиповника, чёрную смородину, дрожжи). Поваренную соль в повышенном количестве (20 г/сут). Соли К уменьшают до 1,5-2 г/сут. Из рациона исключают картофель, горох, фасоль, бобы, сухофрукты, кофе, какао, шоколад, орехи, грибы. Овощи, мясо, рыбу необходимо употреблять в варёном виде. Режим питания дробный, перед сном рекомендуют лёгкий ужин (стакан молока) для предотвращения гипогликемического состояния утром.

Препараты выбора

  При острой недостаточности коры надпочечников  Гидрокортизона гемисукцинат - 100 мг немедленно в/в в течение 5 мин, затем инфузия 300 мг в течение 24 ч (100 мг в первые 2 ч); на вторые сутки обычно вводят 150 мг, на третьи - 75 мг  Внутривенная инфузия 0,9% р-ра NaCl до устранения дегидратации и гипонатриемии  Выявление и устранение провоцирующего фактора  При регидратации часто развиваются гипертермия и психотические реакции  При гипертермии (при нормальном АД) назначают жаропонижающие средства, например ацетилсалициловую кислоту по 500 мг каждые 30 мин до снижения температуры тела  При развитии психотических реакций после первых 12 ч лечения следует снизить дозу гидрокортизона до минимальной эффективной.

  При хронической недостаточности надпочечников  Гидрокортизон по 10 мг утром и 5 мг внутрь ежедневно после обеда (взрослым до 20-30 мг/сут)  Флудрокортизон (фтор-гидрокортизона ацетат) по 0,1-0,2 мг внутрь 1 р/сут. При развитии артериальной гипертёнзии следует снизить дозу препарата  При остром заболевании или после незначительной травмы удваивают дозу стероидных гормонов до улучшения самочувствия  При оперативном лечении перед и (при необходимости) после операции корригируют дозу стероидных гормонов.

  При заболеваниях печени, больным пожилого возраста дозы

препаратов следует снизить. 

Альтернативные препараты. Преднизолон 5 мг в первой

половине дня и 2,5 мг перед сном,

Ведение больного  Оценка адекватности терапии по следующим параметрам: АД, ЧСС, концентрация электролитов в плазме крови, содержание ренина плазмы, аппетит, физическая активность, концентрация глюкозы крови натощак

  Пожизненное врачебное наблюдение для постоянного контроля адекватности проводимой терапии и исключения передозировки.

Осложнения основного заболевания  Гиперкалиемический периодический паралич (редко)  Симпатоадреналовый (аддисонов) криз

  Реактивные психозы.

Предотвращение осложнений  Необходимо стремиться предвидеть Симпатоадреналовый криз и начинать лечение прежде, чем развернётся симптоматика  Если тошнота и рвота препятствуют приёму препаратов внутрь, больной должен обратиться за медицинской помощью для проведения парентеральной терапии  При хирургических вмешательствах необходимо корригировать дозу стероидных гормонов  Следует избегать инфекционных заболеваний. 

Прогноз при адекватной терапии хороший. Ожидаемая продолжительность жизни близка к обычной.

Возрастные особенности  Дети:  Диагностика сложнее  Развивается у сибсов (родных братьев и сестёр)  Дозы гидрокортизона и фторгидрокортизона должны быть ниже, чем у взрослых  Пожилые. Чаще возникает Симпатоадреналовый криз.

См. также Адренолейкодистрофия, Болезнь Ицёнко-Кушинга, Синдром Ицёнко-Кушинга, Гипопитуитаризм МКБ. Е27.1 Первичная недостаточность коры надпочечников MIM t Врождённая болезнь Аддисона (103230)  Гипоадренокорти-цизм семейный (240200)  Гипоплазия коры надпочечника семейная (300200)  Дефекты глюкокортикоидных рецепторов (138040)  Недостаточность глицеролкиназы (307030)  Синдром Омгрова (231550)  Синдром полигландулярный аутоиммунный (240300, 269200) 

Примечание. Аддисонизм - симптомы аддисоновой болезни без поражения коры надпочечников.

Литература. Allgrove J et al: Familial glucocorticoid deficiency with achalasia of the cardia and deficient tear production; Lancet (№ 

8077), 1284-1286, 1978; Weber A et al: Linkage of the gene for the triple A syndrome to chromosome 12ql3 near the type II keratin gene cluster. Hum. Molec. Genet. 5: 2061-2066, 1996