Болезнь Бехчета

Болезнь Бёхчета - системное хроническое заболевание неизвестной этиологии с рецидивирующим течением, проявляющееся характерной триадой: рецидивирующий афтозный стоматит, язвенные изменения слизистой оболочки и кожи половых органов, поражение глаз в виде увеита или иридоциклита. Дополнительно возможно поражение других органов - часто возникают артрит, тромбофлебит, колит, неврологическая симптоматика.

Частота. Заболевание распространено в Японии и странах Средиземноморья (в т.ч. в Турции). Распространённость в США - 1:100 000, в России - 3:100 000, в Японии - 670:100 000. Преобладающий возраст - 30-40 лет. Преобладающий пол - мужской (2:1). 

Генетические аспекты. Описано несколько случаев заболевания семейного характера. Заболевание зарегистрировано в Каталоге МакКьюсика наследуемых болезней (109650). 

Факторы риска  Употребление в больших количествах грецких орехов  Принадлежность к коренным этническим группам Средиземноморья, Японии, Ближнего Востока.

Патогенез. Иммунный компонент: обнаружены циркулирующие AT к клеткам слизистых оболочек, феномен лимфоцитотоксичности к клеткам слизистой оболочки полости рта.

Патоморфология  Мононуклеарная периваскулярная инфильтрация  Набухание эндотелиальных клеток  Частичная облитерация просвета сосудов  Мононуклеарная инфильтрация синовиальной оболочки

  Нейтрофильный дерматит, укладывающийся в картину синдрома Свита  Возможно отсутствие морфологических изменений.

Клиническая картина

  Слизистая оболочка ротовой полости: афтозный стоматит (99%). Язвы неглубокие, болезненные, существуют от нескольких дней до нескольких недель, заживают без рубца.

  Половые органы  мужчины - болезненные язвы на коже полового члена и мошонки  женщины - язвы на слизистой оболочке вульвы и влагалища, часто болезненные.

  Поражения глаз: ирит, иридоциклит, хориоретинит, гипопион, кровоизлияния в сетчатку, отёк диска, атрофия зрительного нерва.

  Кожные проявления - папуло-везикулёзная сыпь, изменения по типу узловатой эритемы, васкулиты, пиодермия. Возможно гнёздное выпадение волос. Весьма специфично образование гнойной пустулы в месте инъекции любого лекарственного препарата.

  Поражение суставов  Утренняя скованность возникает у 30% пациентов  Симметричный полиартрит крупных суставов нижних конечностей без явлений деструкции.

  Тромбофлебиты: поверхностные вены, реже - лёгочные вены, вены головного мозга.

  Неврологические симптомы: поражение черепных нервов, менингоэнцефалит. В СМЖ - лимфоцитоз, нормальное содержание у-глобулинов.

  Поражение ЖКТ: афтозно-язвенные изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта, часто клинически неотличимые от таковых при неспецифическом язвенном колите или болезни Крона.

  Поражение лёгких: тромбоз или ТЭЛА, реже - лёгочные инфильтраты, плеврит.

  Редко возникают миопатия или миозит, гангрена, эпидиди-

мит, гломерулонефрит, шизоаффективные расстройства. 

Сопутствующая патология  Амилоидоз  Синдром Свита. 

Беременность. Тромбозы возникают чаще; не исключена передача заболевания ребёнку.

Лабораторные исследования  Увеличение СОЭ (не всегда)  Обнаружение иммунных комплексов, криоглобулинов в сыворотке  Гипер-гаммаглобулинемия  Уровень комплемента нормальный или повышен  AT к клеткам слизистых оболочек  РФ отсутствует  Антинук-леарный фактор отсутствует  AT к цитоплазматическому Аг нейтрофилов  Демиелинизирующие AT при поражении нервной системы  Антикардиолипиновые AT  Степень снижения уровня антитромбина III в плазме крови коррелирует с активностью процесса

  Увеличение фибринолитической активности плазмы возникает при обострении заболевания  В синовиальной жидкости 5 000-20 000 лейкоцитов в 1 мкл, преобладают нейтрофилы. 

Артериография с целью обнаружения аневризм или тромбоза. 

Дифференциальный диагноз  Синдром Райтера  Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит)  Сифилис  Узловатая эритема  Афтозный стоматит

  Инфицирование ВПГ  Синдром Стйвенса-Джонсона  Системные васкулиты  Тромбофлебит  Менингит Молларё.

Международные диагностические критерии (1990 г.)

  Обязательный критерий - рецидивирующие изъязвления полости рта, по крайней мере 3 раза в течение 12 мес.

  Дополнительно необходимо наличие 2 критериев из следующих:  Рецидивирующее изъязвление половых органов  Поражение глаз (передний увеит, задний увеит, помутнение стекловидного тела)  Поражение кожи (напоминающее узловатую эритему или псевдофолликулит; угреподобные узелки у больного в постпубертатном периоде, не получающего глюкокортикоиды)  Положительный тест патергии: эритематоз-ная папула диаметром более 2 мм через 48 ч после укола стерильной иглой под кожу на глубину 5 мм (оценку проводят через 48 ч).

  Примечание: критерии допустимо применять только при отсутствии другой патологии, способной обусловить их наличие.

ЛЕЧЕНИЕ Лекарственная терапия

  При преимущественно кожно-слизистых проявлениях  Лева-мизол 100-150 мг внутрь 2 р/нед. При отсутствии эффекта в течение 3-5 мес препарат следует отменить и перейти на им-муносупрессивную терапию  НПВС  Р-ры перекиси водорода, метиленовой сини, мази с глюкокортикоидами - местно.

  При системных реакциях (повышение температуры тела, поражение глаз, ЦНС)  Преднизолон по 1 мг/кг/сут или пульс-терапия метилпреднизолоном по 1 г в/в ежедневно в течение 3 дней. При заднем увейте в случае отсутствия улучшения после гормонотерапии - циклоспорин по 5 мг/кг/сут с постепенным повышением дозы до 10 мг/кг/сут до развития лечебного эффекта (терапевтические концентрации циклоспорина в плазме крови - 50-200 нг/мл)  Цитостатические средства (прежде всего при менингоэнцефалите или поражении глаз)  Хлорамбуцил (хлорбутин) по 0,1-0,2 мг/кг длительно (до 2 лет)  Азатиоприн по 2-3 мг/кг/сут  Цикло-фосфамид (циклофосфан) по 50-100мг/сут в утренние часы. Следует предупредить пациента о необходимости в течение дня выпивать не менее 8-10 стаканов воды и при появлении гематурии обращаться врачу  Циклоспорин по 2,5-5,0 мг/кг/сут (в тяжёлых, резидентных к терапии случаях).

  При тромбофлебитах - аспирин (ацетилсалициловая кислота) 320 мг/сут.

  Меры предосторожности  При лечении глюкокортикоидами следует систематически определять содержание глюкозы в крови, показатели АД, состояние слизистых оболочек органов ЖКТ  На фоне применения цитостатиков следует периодически проводить общие анализы крови, мочи, функциональные пробы печени  Инъекции следует делать лишь в случае крайней необходимости ввиду опасности возникновения пустулёзных реакций  При приёме левамизола необходимо каждые 3 нед проводить анализы крови.

Осложнения  Слепота  Центральные и периферические парезы и параличи  Тромбоэмболия лёгочных артерий, полых вен и других сосудов  Сосудистые аневризмы  Амилоидоз. 

Течение и прогноз. Продолжительность жизни пациентов с поражением нервной системы меньше, чем в общей популяции. Остальные проявления (кроме сосудистых катастроф и развития осложнений) на продолжительность жизни не влияют.

Синонимы  Синдром Бёхчета  Турена большой афтоз 

См. также Амилоидоз

МКБ. МЗ&.2 Болезнь Бёхчета

Примечания. MAGlC-синдром - вариант синдрома Бёхчета (от Mouth And Genital Ulcers and Interstitial Chondritis, язвы генитальные и ротовой полости, интерстициальный хондрит).