Болезнь Лайма

Болезнь Лайма (БЛ) - воспалительное заболевание, борре-лиоз с системным течением, поражением соединительной ткани и неврологической симптоматикой.

Частота. БЛ наиболее распространена в США. В России заболеваемость составляет 1,7-3,5 на 100 000 населения, встречают повсеместно (!). Преобладающий возраст: может возникнуть в любой возрастной группе, но чаще всего - у детей до 15 лет и взрослых в возрасте 25-44 года.

Этиология   Возбудители: Borrelia burgdorferi, Borreliagarinii, Borretia afzelii  Переносчики: Ixodes ricinus, Ixodes persulcatus. 

Генетические аспекты. HLA-система - гаплотипы HLA-DR4 или HLA-DR2 могут способствовать развитию хронических артритов. 

Факторы риска. Пребывание в местности обитания иксодовых клещей, особенно в период с мая по сентябрь. Иксодовые клещи часто паразитируют на оленях, поэтому оленеводов и охотников относят к группам максимального риска.

Патогенез. Формируется широкий спектр AT: антиборрелиозные, антинуклеарные, реже - AT к кардиолипину и РФ. Интраартикуляр-ные иммунные комплексы стимулируют генерацию лейкотаксических стимулов и фагоцитоз. По мере хронизации заболевания формируется клеточный иммунный ответ (прежде всего гиперреактивность Т-клеток к боррелиозным Аг).

Патоморфология. Синовиальная оболочка при поражении суставов характеризуется гиперплазией синовиальных клеток, лимфоплаз-матической пролиферацией, иногда - образованием паннуса и эрозий хряща.

Клиническая картина

  Стадия I (локальная инфекция): развивается у 40-50% инфицированных в течение первого месяца после укуса клеща    Поражение кожи - клещевая мигрирующая эритема (60-80% пациентов): эритематозное пятно на месте присасывания клеща диаметром более 5 см    Неспецифические симптомы:  Лихорадка  Регионарная лимфаденопатия  Головная боль  Артралгии  Миалгии  Конъюнктивит  Фарингит,

  Стадия II (диссеминация) развивается у 10-15% инфицированных в течение нескольких недель или месяцев 4 Поражение кожи  Вторичная эритема  Крапивница  Лимфоцито-ма (в виде узелковых образований)   Поражение нервной системы  Менингит  Поражение черепных нервов  Множественные мононевриты  Лимфоцитарный менингит  Радикулит   Поражение суставов  Артралгии  Артрит (обычно моноартрит крупного сустава)  Тендиниты, бурситы  Миалгии  Целлюлит  Поражение почек: микрогематуриЯ  Поражение сердца  Нарушение проводимости  Миоперикардит  Умеренные признаки недостаточности кровообращения   Лимфаденопатия    Гепатолиенальный синдром   Конъюнктивит   Орхит.

  Стадия III (персистенция)   Поражение кожи  Хронический атрофирующий акродерматит: симметричные цианотично-красные пятна на разгибательных поверхностях конечностей  Склеродермоподобные изменения кожи   Поражение суставов  Мигрирующие артралгии  Доброкачественный интермиттирующий асимметричный моноолигоартрит  Тендиниты (наиболее часто - синдром запястного канала), бурситы  Миалгии, миозит   Поражение нервной системы  Хронический энцефаломиелит  Хроническая радикулопа-тия  Атаксия  Нарушение памяти, редко - деменция  Вестибулопатия  Поперечный миелит  Паркинсонизм   Поражение глаз: передний увеит, кератит, ретинальный васкулит, неврит зрительного нерва.

Лабораторные исследования  Умеренное увеличение СОЭ

  РФ фактор обнаруживают редко и в невысоких титрах  Антинукле-арный фактор обнаруживают редко  Реакция непрямой иммунофлю-оресценции для выявления AT к боррелиям (основной серологический метод в России)  Твёрдофазный ИФА (ELISA) на IgM и IgG -AT к Borrelia burgdorferi (результаты отрицательны на I стадии заболевания или на фоне антибактериальной терапии и, напротив, ложно-положительны при лихорадке скалистых гор, СКВ, ревматоидном артрите)  ПЦР для выявления ДНК боррелий в тканях, сыворотке и синовиальной жидкости (наиболее специфичен)  Бактериологическое исследование СМЖ или синовиальной жидкости на Borrelia burgdorferi  Выделение боррелкй из тканей (в коже концентрация максимальна на границе мигрирующей эритемы и здоровой ткани). 

Рентгенологическое исследование  На ранних стадиях изменений не обнаруживают  При хроническом течении на рентгенограммах суставов могут быть выявлены субартикулярный склероз, кисте-

видные просветления, остеопороз, остеофиты, реже - эрозии, кальцинация менисков.

Дифференциальная диагностика  Серонегативные спондилоар-тропатии: необходимо учитывать эпидемиологический анамнез, наличие кожных проявлений, редкость сакроилеитов при БЛ  Сифилис

  Неврологические заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

  При I стадии  Антибактериальная терапия в течение 2-3 нед  Доксициклин по 100 мг 2 р/сут  Амоксициллин по 500 мг 3 р/сут (детям 25-100 мг/кг/сут) внутрь  Антибиотик резерва - цефтриаксон по 2,0 г в/и 1 р/сут   На фоне антибактериальной терапии возможно развитие реакции Яриша-Херксхаймера (лихорадка, интоксикация на фоне массовой гибели боррелий). В этом случае антибиотики на короткое время отменяют, а затем приём возобновляют в меньшей дозе.

  При II стадии   Антибактериальная терапия в течение 3-4 нед  При отсутствии изменений в СМЖ показаны до-ксициклин по 100 мг 2 р/сут или амоксициллин по 500 мг 3 р/сут внутрь  При наличии изменений в СМЖ - цефтриаксон по 2 г 1 р/сут, цефотаксим по 2 г каждые 8 ч или бензилпенициллина натриевая соль по 20-24 млн ЕД/сут в/в  Глюкокортикоиды: вводят в полость сустава при синови-те; при тяжёлом системном течении - преднизолон внутрь по 40-60 мг/сут в течение 4-6 нед с постепенной отменой.

  При III стадии  Доксициклин по 100 мг 2 р/сут или амоксициллин по 500 мг 3 р/сут внутрь в течение 4 нед   При отсутствии эффекта - цефтриаксон по 2 г 1 р/сут, цефотаксим по 2 г каждые 8 ч или бензилпенициллина натриевая соль по 20-24 млн ЕД/сут в/в в течение 2-3 нед. 

Меры предосторожности  Доксициклин не рекомендуют назначать детям до 12 лет, а также при беременности и кормлении грудью. Во время приёма препарата необходимо избегать инсоляции во избежание фотосенсибилизации  Амоксициллин не применяют при аллергии к пенициллинам или цефалоспоринам в анамнезе. 

Лекарственное взаимодействие  Доксициклин, в отличие от тетрациклина, можно принимать с молоком или антацидами  Доксициклин усиливает эффект непрямых антикоагулянтов  Доксициклин, амоксициллин снижают эффективность пероральных контрацептивов.

Течение и прогноз. Раннее начало антибактериальной терапии позволяет сократить длительность клинического течения и предупредить развитие поздних стадий заболевания. На поздней стадии лечение не всегда успешно - при поражении нервной системы прогноз неблагоприятный.

Профилактика. Тщательный осмотр кожных покровов в поисках клещей и безотлагательное их удаление могут предотвратить заражение. В эндемичных районах следует носить одежду, закрывающую лодыжки, а также использовать репелленты. Истреблению клещей может способствовать дератизация.

Беременность. Доксициклин в период беременности использовать не следует.

Синонимы  Артрит Лайма  Болезнь задних дворов  Боррелиоз лаймский

См. также Артрит реактивный, Волчанка красная системная, Акродерматит атрофтеский хронический (я/), Лимфоцитами. 

Сокращение. БЛ - болезнь Лайма МКБ. А69.2 Болезнь Лайма

Примечания. Lyme (Лайм), штат Коннектикут (США), где во второй половине 70-х гг. (1976) впервые зарегистрирована болезнь Литература 129: 38-43