Боль головная

Головная боль - один из наиболее частых симптомов в клинической практике. Термин головная боль включает все типы боли и дискомфорта, локализованные в области головы, но в быту его чаще используют для обозначения неприятных ощущений в области черепа. 

Этиология, патогенез, классификация

  Структуры, непосредственно обеспечивающие болевую рецепцию (но-цицепцию), - базальиые отделы твёрдой мозговой оболочки, стенки венозных пазух, сосуды артериального круга большого мозга и экстракраниальные артерии; ткани, покрывающие кости черепа, V, IX, X черепные нервы, верхние шейные корешки, глаза, уши, зубы, глотка, слизистая оболочка носовой полости, вегетативные ганглии.

  Индивидуальная реакция на болевое раздражение зависит от активности ноцицептивных и антиноцицептивных систем.

  Различают 4 основных типа головной боли.

  Сосудистая - обычно пульсирующая; возникает во всех случаях несоответствия тонического сопротивления сосудистой стенки усилению пульсового объёма крови.

   Мышечного напряжения - возникает при длительном напряжении или сдавливании мягких тканей головы.

  Ликвородинамическая - делится на 2 вида, каждый из которых связан с натяжением оболочек сосудов  При внутричерепной ги-пертёнзии - распирающая, усиливается при кашле, натуживании, зависит от положения тела  При внутричерепной гипотёнзии утрачивается ликворная подушка мозга; боль усиливается в положении стоя, уменьшается при сгибании головы.

  Невралгическая - острая, режущая. Для неё характерны пароксиз-мальность, существование триггерных зон, иррадиация боли в соседние или отдалённые участки.

  Выделяют два дополнительных типа  Смешанная - при сочетании патогенетических механизмов   Психалгия (центральная, ипохондрическая), когда не удаётся объективизировать перечисленные выше факторы.

Клиническая картина

  Объёмные процессы вызывают головную боль, постепенно прогрессирующую.

  Боль при интракраниальном объёмном процессе - характерный, но не специфичный симптом.

  Боль может быть как пульсирующей, так и непульсирующей, глубинной, тупой, раскалывающей. Провоцируется физической нагрузкой, изменением положения головы.

   Типично пробуждение ночью из-за боли.

  Внезапная сильная рвота (мозговая рвота) характерна для последних стадий заболевания.

   При одностороннем характере боли у 9 из 10 больных она возникает на той же стороне, что и объёмный процесс.

   При неврологическом обследовании у больного, как правило, выявляют очаговую мозговую симптоматику.

  Субарахноидальное кровоизлияние вызывает апоплексиформ-ное начало головной боли (удар в голову) у ранее здорового человека; иногда неожиданно начавшаяся боль значительно отличается от привычной боли у страдающего хроническими головными болями пациента  Острота развития боли на фоне физической нагрузки, подъёма АД определяет вероятность того, что головная боль возникла вследствие субарахнои-дального кровоизлияния   Возможно отсутствие неврологической симптоматики, кроме симптомов раздражения мозговых оболочек, общей гиперестезии или болей в шее, поясни-

це   В установлении диагноза субарахноидального кровоизлияния помогают ликворологическое обследование, КТ, МРТ.

  Височный (гигантоклеточный) артериит  Гигантоклеточный артериит следует подозревать у пациентов старше 50 лет, жалующихся на головную боль с односторонней локализацией в височной области  Болезненность при пальпации височной артерии, её уплотнение   Сопутствующая симптоматика: зрительные нарушения, лихорадка, артралгии и миалгии; ревматическая полимиалгия (примерно у 50% больных, страдающих гигантоклеточным артериитом)   СОЭ, как правило, превышает 40 мм/ч   Биопсия височной артерии подтверждает диагноз  Лечение глюкокортикоидами быстро приводит к улучшению.

  Доброкачественная внутричерепная гипертёнзия - клинический синдром с симптомами повышения ВЧД без признаков органического поражения ЦНС или гидроцефалии   В основе гипертёнзии, по-видимому, лежит гиперсекреция ликвора на фоне нарушения его резорбции   Постоянная и нарастающая, разлитая головная боль с максимальной выраженностью в лобной области   Отёк диска зрительного нерва   Усиление головной боли ночью или в утренние часы, а также при чихании, кашле   Головной боли могут сопутствовать тошнота, головокружение, нарушения зрения   КТ и МРТ - возможно уменьшение размеров желудочков. Повышение давления СМЖ (более 200 мм вод.ст.) подтверждает диагноз   Может сочетаться с ожирением, беременностью, СКВ, приёмом пероральных контрацептивов  Возможно улучшение состояния больного после повторных люмбальных пункций    Показаны дегидратационная терапия (фуросемид и др.), глюкокортикоиды  В резидентных случаях проводят люмбоперитонеальное шунтирование СМЖ или фенестра-цию оболочки зрительного нерва.

  Синдром позвоночной артерии (заднешейный симпатический синдром, шейная мигрень). Возникает при раздражении сплетений позвоночной артерии, как правило, у лиц с дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника   Гемикраниальные боли начинаются в шейно-затылочной области; характер болей: тупые и распирающие, колющие и стреляющие; возможна иррадиация боли в глазницу   Характерен жест снимания шлема, которым больные описывают распространение боли  Часто возникают системное и несистемное головокружение, шум, звон в ушах, парестезии в области шейных сегментов  Боль приступообразно усиливается на период от 20 с до нескольких часов  Эффективны сосудорасширяющие средства (препараты никотиновой кислоты, эуфиллин), новокаиновая блокада точки позвоночной артерии, лечение шейной вертебральной патологии.

> Индометацин-чувствительные головные боли характеризуются тяжёлыми односторонними приступами, купируемыми индо-метацином   Хроническая пароксизмальная гемикранйя -высокой интенсивности частые болевые приступы (до 40 в день) длительностью от 2 мин до 2 ч. Характерно сочетание с симптомами нарушения функций вегетативной нервной системы. Алкоголь провоцирует приступ   Эпизодическая пароксизмальная гемикранйя характеризуется частыми болевыми приступами (от 6 до 30 в день) длительностью до 30 мин. Возможна ремиссия продолжительностью в несколько месяцев или лет.

Лечение головной боли  Лечение основного заболевания

  Психотерапия (гипнотерапия, релаксация)  Ненаркотические анальгетики (ацетилсалициловая кислота по 300-600 мг внутрь каждые 4 ч) в сочетании с ацетаминофеном (парацетамол) по 325 мг и кофеином или фенобарбиталом  ТАД (амитри-птилин по 50-125 мг/сут)  Транквилизаторы (диазепам по 2-5 мг 4 р/сут)  Иглорефлексотерапия  Физиотерапия.

Синоним. Цефалгия

См. также Боль головная напряжения, Боль головная пучковая

МКБ R51 Головная боль

Литература. 34: 714-718