Болезни гломерулярные

Гломерулярные болезни - общее название заболеваний с первичным поражением почечных клубочков.

  Повреждение клубочков изменяет проницаемость капилляров малъпйгиева тельца, приводя к появлению протеинурии, гематурии, лейкоцитурии, мочевых цилиндров.

  При тяжёлых поражениях возникает олигурия.

  При воспалительных изменениях в интерстиции нарушаются функции канальцев и концентрационная способность почки.

  Изменяется транспорт различных веществ в нефроне.

  Снижение скорости клубочковой фильтрации проводит к азотемии. 

Терминология

  Ъ]мтигломерулонефрит  гломерулопатияобычно используют как взаимозаменяемые для обозначения повреждения клубочков, однако иногда термин гломерулонефрит рекомендуют для обозначения повреждений с доказанным воспалением (например, наличие инфильтрации лейкоцитов, депозитов AT и активации комплемента).

  Первичные гломерулярные болезни: патология ограничена почками, и любые системные проявления - прямое следствие дисфункции клубочков. Термин первичный - синоним идиопатического. Вторичные гломерулярные болезни - часть системного заболевания.

  Острые гломерулярные болезни (длительность несколько дней, недель), подострые или медленно прогрессирующие (несколько недель или месяцев), хронические (многие месяцы и годы).

  Повреждения фокальные (поражено <50% клубочков), диффузные (250%).

  Повреждения сегментарные или тотальные при поражении соответственно только части или всего клубочка.

  Термин пролиферативный используют при описании увеличения числа клеток клубочка вследствие инфильтрации лейкоцитами или пролиферации его собственных клеток. Пролиферация клеток клу-вочка может бъпъинтракапиллярная, или эндокапиллярная (пролиферация эндотелиальных или мезангиальных клеток), и экстракапиллярная (пролиферация клеток в пространстве Боумена).

  Полулуния - серповидной формы скопления клеток в пространстве

  Боумена, обычно состоящие из пролиферирующих париетальных эпителиальных клеток и макрофагов. Гломерулонефрит с полулуниями часто ассоциирован с почечной недостаточностью, прогрессирующей в течение недель или месяца, поэтому клинический термин быстропрогрессирующий гломерулонефрит и патологоанатомичес-кий термин гломерулонефрит с полулуниями часто используют как взаимозаменяемые.

  Описание мембранозный относят к гломерулонефритам с преобладанием повреждения базальных мембран клубочка иммунными комплексами.

  Склероз - увеличение количества гомогенного неволокнистого внеметочного материала, сходного по ультраструктуре и химическому составу с базальной мембраной и мезангиальным матриксом. Этот процесс необходимо отличать от фиброза, включающего скопление коллагена типов I и III и более характерного для заживления полулуний и тубулоинтерстициального воспаления.

Классификация по морфологическим проявлениям

  Диффузно-пролиферативный гломерулонефрит

  Типичные клинические признаки - острый нефритический синдром: ОПН, артериальная гипертёнзия, отёки, олигурия, протеинурия, изменённый осадок мочи.

  Типичные патоморфологические изменения: диффузное увеличение числа клеток клубочка большинства почечных телец вследствие инфильтрации нейтрофилами и моноцитами и пролиферации эндотелия клубочков и мезангиальных клеток.

  Гломерулонефрит с полулуниями

  Типичные клинические признаки: быстропрогрессирующий гломерулонефрит (почечная недостаточность, злокачественная артериальная гипертёнзия, отёки, протеинурия).

  Типичные патоморфологические изменения: большинство клубочков содержат участки фибриноидного некроза и полулуния в пространстве Боумена, состоящие из пролиферирующих эпителиальных клеток париетального листка, макрофагов и фибрина.

  Фокально-пролиферативный гломерулонефрит

  Типичные клинические признаки - слабо или умеренно выраженные признаки воспаления клубочков почки (изменения осадка мочи и снижение скорости клубочковой фильтрации различной степени).

  Типичные патоморфологические изменения - сегментарные участки пролиферации и некроза занимают менее 50% клубочков, иногда с образованием полулуний.

  Мезангиопролиферативный гломерулонефрит

  Типичные клинические признаки: хроническое воспаление клубочков (протеинурия, гематурия, артериальная гипертёнзия, изменение скорости клубочковой фильтрации).

  Типичные патоморфологические изменения: пролиферация мезангиальных клеток и матрикса.

  Мембранозно-пролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит

  Типичные клинические признаки - различные комбинации нефритического и нефротического синдромов (острое или подострое снижение скорости клубочковой фильтрации, изменения осадка мочи, протеинурия часто в нефротическом диапазоне).

  Типичные патоморфологические изменения: диффузная пролиферация мезангиальных клеток и инфильтрация клубочков макрофагами; увеличение мезангиального матрикса, утолщение и удвоение базальной мембраны.

  Гломерулонефрит с минимальными изменениями (болезнь минимальных изменений)

  Типичные клинические признаки: нефротический синдром (протеинурия >30-35 г/л, гипоальбуминемия, отёки, гиперлипидемия, липидурия, снижение скорости клубочковой фильтрации до 10-30%).

  Типичные патоморфологические изменения: световая микроскопия - без патологии, при электронной микроскопии - стирание ножек подоцитов.

  Фокально-сегментарный гломерулонефрит

  Типичные клинические признаки: нефротический синдром (протеинурия >30-35 г/л, гипоальбуминемия, отёки, гиперлипидемия, липидурия, снижение скорости клубочковой фильтрации до 10-30%).

  Типичные патоморфологические изменения: сегментарное спадение капилляров в менее 50% клубочков с отложением аморфного гиалинового материала. При электронной микроскопии - стирание ножек подоцитов.

  Узелковый или тотальный склероз

  Типичные клинические признаки: протеинурия и ХПН.

  Типичные патоморфологические изменения: склероз большинства клубочков с интерстициальным фиброзом.

  Мембранозный гломерулонефрит

  Типичные клинические признаки: нефротический синдром (протеинурия >30-35 г/л, гипоальбуминемия, отёки, гиперлипидемия, липидурия, снижение скорости клубочковой фильтрации до 10-30%).

  Типичные патоморфологические изменения: диффузное утолщение базальной мембраны клубочков с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов (зубчатый вид базальной мембраны).

  Болезнь плотных депозитов (вариант мембранозно-пролиферативно-го гломерулонефрита)

  Типичные клинические признаки: сочетание нефротического и нефритического синдромов (почечная недостаточность развивается в течение месяцев или лет; протеинурия, гематурия, артериальная гипертёнзия).

  Типичные патоморфологические изменения: утолщение мезангия и стенок капилляров клубочков, пролиферация клеток и формирование полулуний.

  Тромботическая микроангиопатия

  Типичные клинические признаки: острая или подострая почечная недостаточность (артериальная гипертёнзия, отёки и протеинурия, осадок мочи обычно содержит эритроциты, но в меньшем количестве, чем при нефритическом синдроме или быстропрогрессирующем гломерулонефрите).

  Типичные патоморфологические изменения: микротромбы капилляров клубочков и повреждения эндотелия.

  Неиммунные повреждения базальной мембраны

  Типичные клинические признаки: асимптоматическая гематурия и почечная недостаточность различной степени.

  Типичные патоморфологические изменения: пролиферация клеток с фокальным склерозом и интерстициальным фиброзом, наложения на базальной мембране клубочков при электронной микроскопии.

Классификация по клиническим проявлениям  Острый нефритический синдром  Быстропрогрессирующий нефритический синдром  Нефротический синдром  Первичный идиопа-тический почечный синдром с гематурией и протеинурией (например, болезнь Верже)  Хронический нефритический синдром с протеинурией.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Диета - стол № 7 по Пёвзнеру  Ограничение поваренной соли до 4-6 г/сут, жидкости (сумма всех потерь  300 мл), белка до 0,5-1,0 г/кг/сут  Исключение острых, консервированных, жареных блюд, крепких мясных, рыбных и овощных бульонов, алкоголя, крепкого чая, кофе  При обострении заболевания рекомендуют более строгую диету: стол № 7а  При нефротическом синдроме - бессолевая диета, питьё дистиллированной воды, белки до 2,0-2,5 г/кг. 

Медикаментозное лечение

  Антибиотики - пенициллин, полусинтетические пенициллины (для лечения триггерной стрептококковой инфекции).

  Глюкокортикоиды.

 Показания  Гломерулонефрит с минимальными изменениями  Мембранозный Гломерулонефрит  Мезангиопролиферативный Гломерулонефрит  Фокально-сегментарный гломерулонефрит с нефротическим синдромом.  Возможные схемы применения  Преднизолон по 1 мг/кг в течение 6-8 нед, затем в поддерживающей дозе по 10-15 мг/сут в течение 3-12 мес. Возможна полная отмена препарата с возобновлением при рецидиве заболевания (преимущество перед перманентной терапией: меньше выражены процессы склероза). Одновременное назначение цито-статиков позволяет вдвое уменьшить стартовую дозу глюко-кортикоидов  Метилпреднизолон в виде пульс-терапии: \ 000 мг в/в на 200 мл 0,9% р-ра NaCl в течение 30 мин -3 дня. Программное лечение гломерулонефритов предусматривает ежемесячное повторение пульс-терапии.  Цитостатики - при необходимости иммуносупрессивной терапии при противопоказаниях к глкжокортикоидам или их неэффективности  Циклофосфан по 1,5-3 мг/кг/сут в течение 8 нед или ежемесячная пульс-терапия (по 1 000 мг/сут в/в). Во время лечения необходимо проводить общие анализы крови и мочи  Хлорбутин по 0,1-0,2 мг/кг в течение 12 нед  Циклоспорин по 3-5 мг/кг/сут в 2 приёма внутрь (альтернативный препарат).

  Антикоагулянты в сочетании с глюкокортикоидами и цитостатиками: гепарин по 5 000-10 000 ЕД 4 р/сут п/к (под

контролем времени свёртывания крови или ЧТВ) не менее 1-2 мес; перед отменой дозу снижают за 2-3 дня.

  Антиагреганты (длительно) в сочетании с глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами  Дипиридамол по 400-600 мг/сут  Ацетилсалициловая кислота по 0,25-0,5 г/сут  Трентал (пентоксифиллин) по 0,2-0,3 г/сут  Тиклид (тик-лопидин) по 0,25 г/сут 2 р/сут.

  НПВС - индометацин по 150 мг/сут 4-6 нед, затем по 50 мг/сут 3-4 мес. Противопоказаны при почечной недостаточности.

  Производные аминохинолина (хлорохин, плаквенил [гидроксихлорохин]) - при волчаночном нефрите (в составе комплексной терапии), реже - при первичных нефритах.

  Плазмаферез в сочетании с пульс-терапией глюкокортикоидами (например, преднизолон по 1 мг/кг/сут) и цитостатиками (например, циклофосфан или азатиоприн по 2 мг/кг/сут). Не показан при гипопротеинемии, анемии.

  Гиполипидемические средства - при нефротическом синдроме  мевакор (ловастатин) по 20-60 мг/сут 4-6 нед. Противопоказания: заболевания печени, цитолиз.

Синоним: Гломерулопатии

См. также: Гломерулонефрит мембранозно-пролиферативный, Гломерулонефрит мембранозный, Болезнь минимальных изменений, Гломерулонефрит мезангиопролиферативный, Гломерулосклероз фокальный, Синдром нефротический, Нефросклероз злокачественный, Болезнь Бержё, Синдром нефритический хронический, Синдром нефритический быстропрогрессирующий, Синдром нефритический острый 

МКБ. NOO-N08 Гломерулярные болезни