Болезнь ожоговая

Ожоговая болезнь - совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающих вследствие обширных ожогов; возникает, если площадь глубокого ожога превышает 15% поверхности тела у взрослых и 10% у детей, а поверхностного - 20%.

Периоды ожоговой болезни  Ожоговый шок - первые двое суток  Острая ожоговая токсемия - от 4 до 10-15 сут

  Септикотоксемия - до конца 3-5 нед  Реконвалесценция.

Ожоговый шок

  Степени тяжести ожогового шока:   I степень - лёгкая  При поверхностных ожогах, занимаю-

  щих до 20-25% поверхности тела (глубокие до 10%)  Температура тела субфебрильная  Пульс - 90-100/мин  АД нормальное  Диурез - периодически возникает умеренная олигурия. Суточный диурез в пределах нормы  Большинство обожжённых этой группы удаётся вывести из шока к концу 1 сут,

  II степень - средней тяжести  При ожогах 20-40% поверхности тела (глубокие ожоги составляют не более 20%)

   Температура тела субфебрильная или нормальная  Пульс

- 100-130/мин  АД - лабильное, периодически снижающееся до 90-95/60-70 мм рт.ст.  Диурез - стойкая олигурия. Суточный диурез - 400-600 мл  Большинство пострадавших удаётся вывести из состояния шока в течение 2 сут после ожога.

  III степень - тяжёлая  При ожогах 40-60% площади поверхности тела (глубокие ожоги составляют не более 40%)

   Температура тела нормальная, часто понижена  Пульс

- более 130/мин  АД - продолжительные периоды.падения ниже 90/60 мм рт.ст.  Диурез - олигоанурия. Суточный объём - менее 400 мл  Большинство пострадавших погибают.

  IV степень - крайне тяжёлая  Ожоги свыше 60% площади поверхности тела (глубокие ожоги 40% и более)  Большинство пострадавших этой группы погибают в 1 сут, а остальные - в ближайшие дни.

  Патогенез

  Поверхностные слои кожи отмирают при температуре 60-65 °С, связь их с организмом прерывается вследствие разрушения кровеносных сосудов и нервных окончаний.

  Более глубоко лежащие слои кожи прогреваются до 45-60 "С.

  В этой зоне паранекроза образуются токсические и биологически активные вещества, вызывающие;  Расстройства микроциркуляции  Расстройства регионарного и центрального кровообращения  Нарушение водно-солевого баланса  Нарушение КЩР.

  Клиническая картина   Сочетание ожога кожи с ожогом дыхательных путей   Кратковременное (первые 2 ч) возбуждение сменяется заторможенностью  Спутанное сознание  Расстройства терморегуляции:  Гипотермия  Озноб  Мышечная дрожь  Разница между центральной (в прямой кишке) и периферической (на коже стопы) температурой - более 2 °С   Цианоз кожи, не повреждённой ожогом  Жажда  Ико-

та   Неукротимая рвота    Парез ЖКТ  Частота пульса в 1 сут достигает в среднем ПО в мин, далее нарастает до 116-120/мин   В отличие от травматического шока, обычно характеризующегося падением АД, ожоговый шок протекает на фоне нормального или даже несколько повышенного АД   Олигурия (менее 300 мл мочи в сутки) вплоть до анурии (не более 100 мл мочи в сутки)   Цвет мочи - тёмно-вишнёвый, коричневый, чёрный; от мочи пахнет гарью.

  Лабораторные исследования   При уменьшении диуреза возрастает относительная плотность мочи   Протеинурия   Гемоконцентрация:  Содержание Нb повышается до 112 г/л  Ш возрастает до 60%   Лейкоцитоз до 20-24х109/л   Гипопротеинемия    Гиперкалиемия до 7-8,7, ммоль/л   Уменьшение ОЦК почти в 3 раза по ртношению к исходному   Снижение ЦВД.

Острая ожоговая токсемия

  Длится от 2-4 до 10-15 сут. Конец этого периода ожоговой болезни совпадает с моментом выраженного нагноения ожо-говых ран.

  Патогенез   Иммунологические сдвиги в организме по типу аутосенсибилизации  Интоксикация связана с накоплением продуктов распада белков, токсических веществ, поступающих из обожжённых тканей и обладающих антигенными свойствами   Токсическое действие микрофлоры, обсеменяющей ожоговую поверхность.

  Клиническая картина  Лихорадка  Изменения нервно-психической деятельности - нарушение сна, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, бред, судороги, зрительные и слуховые галлюцинации   Токсический миокардит -тахикардия, аритмия, глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, снижение сократительной способности миокарда и падение АД  Изменения ЖКТ - боли в животе, метеоризм, динамическая непроходимость кишечника, стрессовые язвы   Токсический гепатит    Изменения органов дыхания - пневмония, экссудативный плеврит, ателектазы, бронхит, отёк лёгких  Рано образуются пролежни    Полиурия.

  Лабораторные исследования  Относительная плотность мочи уменьшается  Протеинурия  Микрогематурия  Гемоконцен-трация сменяется анемией - снижаются Ht, количество эритроцитов   Гиперлейкоцитоз до ЗОх 109/л    Сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Ожоговая септикотоксемия

  Выделение этой стадии условно, т.к. она не имеет чётко очерченной клиники.

  Патогенез   Приблизительно с 11-15 дня, когда начинает расплавляться и отторгаться струп, создаются условия для возникновения самых разнообразных инфекционных осложнений   При наличии обширных гранулирующих ран нарушения гомеостаза связаны:  со значительной потерей белка через раны  с деятельностью микрофлоры  с всасыванием токсических продуктов распада.

  Клиническая картина  Интермйттирующая лихорадка продолжительностью от 2-3 нед до 2-3 мес    Значительное гнойное отделяемое из раны    Раны покрыты бледными атрофич-ными грануляциями с серым налётом    Эпителизация приостанавливается   Образовавшийся эпителий частично или

полностью дизируется  Вялость    Бессонница   Отсутствие аппетита  Ожоговое истощение:  Масса тела снижается на 1/5 или даже 1/3,первоначальной  Общая ареактивность  Атрофия мышц  Тугоподвижность суставов  Усиление кровоточивости   Полиурия   Пролежни  Смерть наступает от присоединившихся инфекционных осложнений: пневмония, сепсис.

  Лабораторные исследования  Гипопротеинемия до 40 г/л и ниже   Билирубинемия  Снижение относительной плотности мочи   Протеинурия   В раневой микрофлоре преобладают синегнойная палочка, протей, анаэробы.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ожогового шока

  Согревание пострадавшего  Укрывание одеялами  Помещение под каркас   Методы контактного согревания грелками вредны из-за отвлечения части крови на периферию.

  Обильное питьё (при отсутствии рвоты): горячий сладкий чай, кофе, щелочная минеральная вода, простые щёлочно-солевые растворы (1-2 г питьевой соды и 3-4 г поваренной соли на 1 л воды). Жажду нельзя утолять бессолевыми растворами во избежание водного отравления.

  Правило трёх катетеров  Первый - в нос для инсуффля-ции кислорода   Второй - в мочевой пузырь для контроля диуреза  Третий - в центральную вену для проведения инфу-зионной терапии.

  Введение желудочного зонда для аспирации содержимого (при неукротимой рвоте).

  Введение газоотводной трубки (при метеоризме).

  Обезболивающие средства в сочетании с антигистаминными препаратами   Анальгин 2 мл 50% р-ра    Промедол 1-2 мл 2% р-ра   Дроперидол 0,5 мг/кг   Димедрол 1 мл. 1% р-ра   Пипольфен (дипразин) 1 мл 2,5% р-ра.

  Новокаиновые блокады f Двусторонняя вагосимпатическая при ожогах верхней половины тела, особенно дыхательных путей   Двусторонняя паранефральная при ожогах нижней половины тела    Футлярная при изолированных ожогах конечностей.

  Инфузионно-трансфузионная терапия - основной метод коррекции нарушенного при ожоговом шоке гомеостаза  Натив-ные коллоиды  Плазма нативная по 0,3 мл/кг и на 1% площади ожога (например, больному массой 60 кг с ожогом 30% поверхности тела потребуется: 0,3 х 60 х 30 = 540 мл плазмы)  Альбумин сывороточный (1 г соответствует 20 мл плазмы)    Протеин  Цельная кровь (10 мл на 1% площади ожога)   Синтетические коллоиды: реополиглюкин, реома-кродекс, гемодез, желатиноль, полиглюкин, макродекс  Осмотические диуретики:  Маннитол (маннит) по 1-1,5 г/кг в/в 2-3 р/сут  Мочевина 1 г/кг сухого вещества в виде 30% р-ра в/в  Глюкоза (80-100 мл 20-40% р-ра с инсулином) в/в  Натрия тиосульфат 30-50 мл 30% р-ра 3-4 р/сут в/в t Кристаллоидные р-ры: Рйнгера, лактасол, 10% р-р NaCl 50-100 мл в/в  Инфузия глюкозы (5-10% р-р 500 мл/сут) с добавлением 1 ЕД инсулина на каждые 4 г глюкозы   Количество вводимых жидкостей по формуле Эванса определяют из расчёта 1 мл на каждый процент площади ожога и каждый килограмм массы тела больного   Соотношение кол-

лоидных, кристаллоидных и бессолевых растворов составляет 1:1:1, а при тяжёлом шоке - 2:1:1.

  Гидрокортизон по 50-100 мг 2-3 р/сут, преднизолон по 60-90 мг/сут,

  Кокарбоксилаза по 50-100мг 2 р/сут, АТФ по 1 мл 1% р-ра 1-2 р/сут, аскорбиновая кислота по 5-10 мл 5% р-ра.

  Коргликон по 1 мл 0,06% р-ра в 20 мл 5% р-ра глюкозы в/в, кордиамин по 1-2 мл 2 р/сут и/к, эуфиллин по 5-10 мл 2,4% р-ра в/в 2 р/сут - по показаниям.

Лечение ожоговой токсемии и септикотоксемии

  Дезинтоксикационная терапия    Гемодез 100-400 мл в/в   Реополиглюкин 400-800 мл в/в  Р-р Рйнгера  Лактасол.

  Профилактика и лечение нарушений обмена   Альбумин 100-200 мл в/в   Гемотрансфузии по 250-500 мл 2-3 р/нед   Белковые гидролизаты - гидролизат казеина, аминопеп-тид    Витамины - никотиновая кислота, группы В (Вр В6, В|2), аскорбиновая кислота.

  Антибиотикотерапия.

  Анаболические вещества  Стероидные д Метандростенолон по 5 мг 1-2 р/сут перед едой  Метиландростендиол по 25 мг внутрь 1-2 р/сут сублингвально перед едой  Ретаболил 50 мг в/и 1 р/нед   Нестероидные - калия оротат.

  Стимуляторы регенерации   Пентоксил по 0,2-0,3 г 3-4 р/сут

после еды   Метилурацил по 0,5-1 г 3-4 р/сут. 

Местное лечение ожогов  Пострадавшему в состоянии ожогового шока туалет ожоговой раны не проводят  Раны прикрывают сухими асептическими или влажно-высыхающими повязками, пропитанными р-рами антисептиков  При наличии плотного циркулярного ожогового струпа показана деком-прессионная некротомия.

См. также. Ожоги. Недостаточность почечная острая, Синдром

длительного раздавливания

МКБ Т20-Т32 Термические и химические ожоги