Болезнь Ицёнко-Кушинга
Болезнь Ицёнко-Кушинга - гиперкортицизм в связи с избыточной секрецией АКТГ передней долей гипофиза (70% всех случаев гиперкортицизма). Наиболее часто возникает в возрасте 20-40 лет. У женщин наблюдают в 5 раз чаще, чем у мужчин.
Этиология и патогенез обусловлены изменением контроля секреции АКТГ вследствие снижения ингибирующего эффекта гипоталами-ческого дофамина на секрецию кортикотропного рилизинг-гормона (КРГ) и АКТГ с последующим повышением содержания АКТГ и глю-кокортикоидов Секретирующая АКТГ базофильная или хромофоб-ная аденома гипофиза - в большинстве случаев (в 10% - макроаденома, в 90% - микроаденома) Усиление синтеза АКТГ приводит к надпочечниковым и вненадпочечниковым эффектам Надпочечниковые - повышение содержания глюкокортикоидов и андрогенов сетчатого слоя коры надпочечников. В меньшей степени АКТГ влияет на повышение концентрации минералокортикоидов Вненадпочечниковые - гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (в 10% случаев) и психические расстройства Повышение продукции глюкокортикоидов - ключевой момент патогенеза болезни Ицёнко-Кушинга. Эффекты: Катаболическое действие на белковый и углеводный обмен приводит к атрофии мышечной (в т.ч. сердечной) ткани и кожи, а также гипергликемии с развитием стероидного диабета (в 20% случаев). В патогенезе стероидного диабета также играют роль относительная недостаточность инсулина (с усилением глюконеогенеза в печени) и инсулинорезистентность Анаболическое действие на жировой обмен приводит к ожирению (более 90% случаев) Минерал о-кортикоидная активность способствует активации системы ренин-ан-гиотензин-альдостерон с развитием артериальной гипертёнзии и гипо-калиемии. Определённое значение в патогенезе артериальной гипертёнзии имеет потенцирование глюкокортикоидами эффекта ка-техоламинов и биогенных аминов (в частности, серотонина) Катаболическое действие на костную ткань приводит к снижению способности костной ткани фиксировать кальций и развитию остеопороза (более 80% случаев). Определённую роль в патогенезе остеопороза играет уменьшение глюкокортикоидами реабсорбции кальция в ЖКТ, что связано с торможением процессов гидроксилирования кальциферола
Подавление специфического иммунитета приводит к развитию вторичного иммунодефицита Повышение секреции андрогенов (тестостерона) надпочечниками приводит к снижению гонадотропной функции гипофиза и развитию половых расстройств Изменение секреции других тропных гормонов - снижение уровня СТГ и ТТГ, увеличение содержания пролактина.
Факторы риска Беременность и роды Травмы головного мозга
Инфекционные поражения ЦНС (энцефалиты, арахноидиты).
Патоморфология Гранулы Крука - гранулы в базофильных клетках передней доли гипофиза Гиперплазия и/или гипертрофия обоих надпочечников Атрофические изменения в мышцах и эндокринных железах.
Клиническая картина Симптомы нарушения жирового обмена определяют кушингоидную внешность: Лунообразное лицо (отложение жира на лице) Отложение жировой ткани на шее (бизоний горб] и верхней части туловища, но не на конечностях Симптомы нарушения белкового обмена: Мышечная слабость - стероидная миопатия Стероидная кардиопатия Полосы растяжения (стрии) красно-фиолетового цвета на коже живота, груди и бёдер Предрасположенность к возникновению синяков (в связи с повышенной ломкостью капилляров) Симптомы нарушения углеводного обмена - стероидный диабет или снижение толерантности к
глюкозе с быстро нарастающей гипергликемией и/или гликозурией Артериальная гипертёнзия Остеопороз Расстройства гормональной регуляции (аменорея, бесплодие, гирсутизм, акне) Образование трофических язв и гнойничковых поражений кожи (вследствие развития вторичного иммунодефицита) Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (эффект АКТГ), обьино в местах трения кожи - важный дифференциально-диагностический признак Эмоциональная лабильность, депрессия, эйфория У детей - задержка роста.
Лабораторная диагностика
Повышение суточной экскреции с мочой 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) в 2-3 раза по сравнению с нормой.
Повышение содержания кортизола в плазме в 2-3 раза по сравнению с нормой (наиболее достоверно ночное повышение).
Повышение уровня АКТГ в плазме до 200 пг/мл (наиболее достоверно ночное повышение) - важный дифференциально-диагностический признак При глюкостероме вследствие чрезмерной продукции кортизола секреция АКТГ гипофизом подавляется, что приводит к снижению его уровня в плазме При синдроме эктопической продукции АКТГ его концентрация превышает 200 пг/мл.
Проба с дексаметазоном - снижение экскреции 17-ОКС более чем на 50% - важный дифференциально-диагностический признак Ночной тест подавления дексаметазоном - тест первичной диагностики при подозрении на болезнь или синдром Ицёнко-Кушинга. Больной принимает 1 мг дексаметазона внутрь в 11 ч вечера, и на следующее утро в 8 ч определяют содержание кортизола сыворотки Уровень кортизола сыворотки крови ниже 5 мкг% указывает на нормальное подавление АКТГ и кортизола дексаметазоном. Тест считают чувствительным, поэтому дальнейшего уточнения диагноза не проводят У больных с болезнью или синдромом Ицёнко-Кушинга концентрация кортизола - выше 5 мкг% (обычно превышает 10 мкг%). Тест не очень специфичен, любой стресс часто вызывает ложноположительный результат, поэтому необходимо дальнейшее обследование Стандартный тест подавления дексаметазоном -наиболее надёжный тест диагностики болезни и синдрома Ицёнко-Кушинга, хотя ложноположительные и ложноотрицательные результаты наблюдают примерно в 10-20% случаев. Подавление гипота-ламр-гипофизарно-надпочечниковой системы исследуют при введении дексаметазона как в низких, так и в высоких дозах, каждая -в течение 2 дней с измерением концентрации кортизола в сыворотке и уровня 17-ОКС в моче на второй день. При болезни Ицёнко-Кушинга реакция на дексаметазон не искажена, но возникает в ответ на высокие, а не на низкие дозы дексаметазона. Больные с глю-костеромой и эктопической секрецией АКТГ вырабатывают глюко-кортикоиды автономно. Даже высокие дозы дексаметазона не вызывают их подавления Ночной тест подавления большой дозой дексаметазона удобнее в исполнении, чем стандартный тест. Концентрацию кортизола сыворотки крови определяют в 8 ч утра в течение двух дней подряд, в 11 ч вечера первого дня принимают 8 мг дексаметазона. Падение уровня кортизола сыворотки >50% на второй день указывает на отсутствие подавления и идентично отсутствию подавления большой дозой дексаметазона в стандартном тесте.
Тест стимуляции кортиколиберином. Парентерально вводят корти-колиберин и измеряют уровень АКТГ и кортизола. При болезни Ицёнко-Кушинга показатели обычно повышены, отсутствие ответа свидетельствует об эктопическом или надпочечниковом генезе гиперкортицизма.
Другие критерии Гипергликемия и глюкозурия Гиперлипидемия Гипокалиемия Нейтрофильный лейкоцитоз Лимфопения Эозинопения.
Специальные исследования
Рентгенография черепа позволяет выявить макроаденомы гипофиза (10% случаев), рентгенография поясничного отдела позвоночника -остеопороз.
КГ головного мозга с введением контраста позволяет выявить около 50% аденом гипофиза. МРТ с гадолиновым контрастом - метод выбора - выявляет около 75% таких опухолей.
КГ надпочечников позволяет выявить гиперплазию надпочечников. Равномерное увеличение обоих надпочечников предполагает болезнь Ицёнко-Кушинга или синдром эктопической продукции АКТГ. Увеличение одного надпочечника при наличии соответствующей клиники предполагает глюкостерому.
Радиоизотопное исследование с использованием 19-йодхолестери-на, меченного радиоактивным йодом, выявляет двустороннюю гиперплазию в случае болезни Ицёнко-Кушинга или синдрома эктопической продукции АКТГ, при глюкостероме - несимметричное поглощение препарата.
Определение АКТГ в крови из нижнего каменистого синуса и периферических вен. Забирают пробы крови из периферических вен и (путём катетеризации) из нижнего каменистого синуса твёрдой мозговой оболочки. Соотношение уровня АКТГ в крови синуса к уровню АКТГ в периферических венах больше 2,0 наблюдают при болезни Ицёнко-Кушинга, тогда как соотношение менее 1,5 характерно для синдрома эктопической продукции АКТГ.
Дифференциальный диагноз Синдром Ицёнко-Кушинга Ожирение, протекающее с артериальной гипертёнзией и нарушениями Углеводного обмена Функциональный гиперкортицизм при алкоголизме и при беременности Адреногенитальный синдром.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения Хирургическое лечение - лечение выбо-ра Метод выбора - транссфеноидальная резекция гипофиза. Даже если при КГ или МРТ опухоль не выявлена, при транссфеноидальном обследовании удаётся обнаружить мик-цраденому. Операция успешна в 50-95% случаев и сопро-эдждается установлением в последующем нормальной функ-фга гипофиза и надпочечников и излечением болезни Иценко-Кушинга Двусторонняя адреналэктомия излечивает болезнь Ицёнко-Кушинга, но у больного развивается болезнь Адиссона возникает необходимость пожизненного возмещения стероидов. Кроме того, в некоторых случаях вслед за адреналэкто-мией развивается синдром Нельсона, при котором аденома гипофиза начинает быстро расти, т.к. она больше не ингиби-фуется повышенным уровнем кортизола Лучевая терапия как основной (при микроаденомах гипофиза) или дополнительный (при макроаденомах) метод лечения Регулярный контроль
функциональной активности надпочечников Диета с высоким содержанием белка и калия.
Лекарственная терапия Резерпин 1 мг/сут в течение 3-6 нес после проведения лучевой терапии - снижает как АД, так и секрецию АКТГ гипофизом Бромокриптин по 5 мг/сут в течение 6-12 мес - снижает секрецию АКТГ гипофизом
Кетоконазол по 400-600 мг 2 р/сут - угнетает синтез кортизола Послеоперационная поддерживающая терапия глю-кокортикоидами (после адреналэктомии - на протяжении сам жизни) Митотан (хлодитан) в дозе 0,5 г 4 р/сут, за-<ИМ:10 0,1 г/кг/сут в 3 приёма в сочетании с кортизолом по 20 мг/сут Аминоглютетимид по 250 мг 2-4 р/сут Мети-рапон Симптоматическая терапия направлена на коррекцию белкового (анаболические стероиды), минерального (препараты калия, спиронолактон) и углеводного (бигуаниды в Сочетании с препаратами инсулина) обмена, мочегонные средства, Сердечные гликозиды и т.д.
Синоним. Гипофизарный базофилизм
Примечание. От болезни Ицёнко-Кушинга следует отличать синдром Ицёнко-Кушинга
См. также Синдром Ицёнко-Кушинга
Сокращение. 17-ОКС- 17-оксикортикостероиды МКБ Е24 Синдром Ицёнко-Кушинга
Е24.0 Болезнь Ицёнко-Кушинга гипофизарного происхождения