Гемофилия
Гемофилия - геморрагическое заболевание, вызванное наследуемым дефектом плазменных факторов свёртывания. Различают гемофилию А (недостаточность фактора свёртывания VIII) и гемофилию В (недостаточность фактора IX). Дебют заболевания наблюдают в раннем детском возрасте (чаще на первом году жизни).
Частота Гемофилия А - 10/100000 мужчин Гемофилия В -2/100000 мужчин Рождение больных девочек теоретически возможно при браке мужчины, больного гемофилией, с женщиной-носителем патологического гена или, что крайне редко, женщиной с инак-тивированной одной из половых хромосом.
Генетические аспекты Гемофилия А (306700, Xq28, дефекты генов FSC) Гемофилия А с сосудистыми аномалиями (306800, К) сочетается с ломкостью капилляров Аутосомная гемофилия А (134500, R), вариант болезни фон Вйллебранда, с нормальным временем кровотечения Гемофилия В (болезнь Кристмаса, 306900, Xq27.1-q27.2, дефекты генов F9, HEMS}.
Тяжесть заболевания зависит от активности факторов свёртывания в крови Активность менее 2% - тяжёлая форма гемофилии
Активность 2-5% - среднетяжёлое течение Активность 6-25%
лёгкая степень гемофилии Активность более 25% клинически редко себя проявляет; возможны кровотечения при обширных травмах и операциях.
Клиническая картина
Характерны спонтанные или посттравматические кровотечения (наружные или внутренние, например почечные) У грудных детей кровотечение возникает при обрезании, прорезывании зубов Когда ребёнок начинает ходить, возможны кровоизлияния в мягкие ткани (подкожные гематомы), крупные суставы (локтевые, коленные, голеностопные) Длительность кровотечений зависит от тяжести заболевания.
Смешанный тип кровоточивости (образование гематом и кровотечения из слизистых оболочек).
Поражение суставов Вовлекаются крупные суставы Сустав отёчный, гиперемированный, резко болезненный Пункция сустава - обнаруживают жидкую кровь Рецидивы гемартроза приводят к образованию хронических артритов, сопровождающихся контрактурами и приводящих к анкилозам.
Лабораторные исследования Содержание факторов (V1H или IX) свёртываемости крови ниже 50% ЧТВ повышено при нормальных количестве тромбоцитов и ПВ Время кровотечения удлинено -более 10 мин Нормализация ЧТВ при добавлении к сыворотке больного нормальной плазмы.
Препараты, влияющие на результаты исследований Приём аспирина может увеличить время кровотечения Применение по экстренным показаниям компонентов крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат) до постановки диагноза, приём гемостатиков, ангиопротекторов может привести к ошибочным результатам коагуляционных тестов (уровень факторов свёртывания может быть нормальным).
Специальные методы исследования Рентгенография коленных суставов Патоморфологическое исследование тканей сустава (не входит в перечень обязательных диагностических процедур) Синовиальный гемосидероз Дегенерация суставного хряща Утолщение пе-риартикулярного хряща.
Дифференциальный диагноз Болезнь фон Вйллебранда Гиповитаминоз К (фактор IX - витамин К-зависимый) Другие нарушения гемостаза - дефицит других факторов (например, афибриногенемия) Патология тромбоцитов (тромбоцитопения, тромбоцитопатия).
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения Женщин-носителей патологического гена до беременности следует предупредить о возможном рождении мальчика, больного гемофилией При рождении мальчика в семье с отягощённой наследственностью по гемофилии со стороны матери - исследование гемостаза в первом полугодии жизни При установке диагноза гемофилии больному ребёнку проводят вакцинацию против сывороточного гепатита
Для профилактики гемартрозов в период, когда ребёнок, больной гемофилией, начинает ходить, рекомендуют применение мягких наколенников Все ЛС, в т.ч. профилактические прививки, принимают внутрь или вводят в/в Хирургические вмешательства проводят по строгим показаниям на фоне заместительной терапии (свежезамороженная плазма, криопреципитат, препараты факторов) Экстракцию зуба проводят в условиях стационара Противопоказано применение ацетил-салициловой кислоты Ранняя ортопедическая коррекция при хронических гемартрозах Родителям больного ребёнка необходимо всегда иметь в запасе препарат дефицитного фактора. Детям с тяжёлым течением заболевания (спонтанные гемартрозы, почечные кровотечения) возможно профилактическое введение препаратов дефицитного фактора Исключить занятия физкультурой Динамическое наблюдение гематолога, ортопеда. Контроль общего анализа крови (выявление признаков скрытого кровотечения), биохимического (функциональные пробы печени) Детям, больным гемофилией, необходимо всегда иметь при себе паспорт гемофилика, где указан тип гемофилии, группа и Rh-принадлежность крови больного и меры первой неотложной помощи.
Лечение при кровотечениях
Режим постельный
Лекарственная терапия
Препараты факторов (VIII или IX) в/в. Расчёт необходимой дозы - 1 ЕД фактора (количество фактора VIII в 1 мл плазмы) повышает его содержание в плазме пациента на 2% на кг массы тела. Период полувыведения фактора VIII - 8-12 ч, поэтому введение фактора следует проводить 2-3 р/сут.
Свежезамороженная плазма в/в из расчёта 10 мл/кг каждые 6 ч до остановки кровотечения.
Криопреципитат в/в при гемофилии А.
При умеренных и сильных кровотечениях, а также при подготовке к операции - протромбиновый комплекс (1 ЕД/кг комплекса повышает содержание факторов в плазме пациента на 1 %). При повторных переливаниях протромбиново-го комплекса повышается вероятность тромбоза, поэтому в предоперационном периоде, как правило, содержание фактора IX в плазме повышают не до 100%, а на 30-60%, а к концентрату факторов добавляют гепарин из расчёта 5-10 ЕД на 1 мл.
Ангиопротекторы, гемостатики - дицинон [этамзилат], кислота аминокапроновая внутрь или в/в.
Глюкокортикоиды (преднизолон) при гемартрозах, почечных кровотечениях.
При кровотечениях из слизистых оболочек - гемостатическая губка (местно).
Физиотерапия - электрофорез на область поражённого сустава или гематомы с аминокапроновой кислотой №10 с гемостатической целью, далее с лидазой №10 (профилактика контрактур).
Осложнения терапии Инфицирование вирусном гепатита и ВИЧ при применении компонентов крови Формирование ингибиторной формы гемофилии - образование в крови больного ингибиторов к переливаемым факторам - делает заместительную терапию неэффективной.
Осложнения заболевания. Формирование деформирующих гемартрозов, контрактур, приводящих к стойкой инвалидизации.
Течение и прогноз Геморрагический синдром отмечают в течение всей жизни больного При тяжёлом течении характерны спонтанные кровотечения При лёгком течении продолжительность жизни не уменьшена Смертность при гемофилии увеличивается за счёт неостанавливающихся тяжёлых кровотечений при операциях, травмах.
Профилактика. Генетическое консультирование.
Синонимы Гемофилия А - классическая гемофилия Гемофилия В - болезнь Крйстмаса
См. также Пурпура идиопатическая тромбоцитопеническая, Пурпура Шёнлайна-Геноха, Болезнь фон Вйшебранда, Недостаточность плазменных факторов свёртывания, Тромбоцитопения, Тромбоцитопатия
МКБ D66 Наследственный дефицит фактора VIII D67 Наследственный дефицит фактора IX
MIM
134500 Аутосомная гемофилия А
306700 Гемофилия А
306800 Гемофилия А с сосудистыми аномалиями
306900 Гемофилия В
Литература. Veltkamp JJ, Van Tilburg NH: 'Autosomal haemophilia': a variant of von Willebrand's disease. Brit. J. Haemal.
26: 141-152, 1974
Примечания Рекомбинантный фактор VIII - дорогой препарат, биологически активный и высокоэффективный. При введении препата риск инфицирования вирусами гепатита и иммунодефицита человека отсутствует Проведён (Gill P et al: identification of the remains of,the Romanov family by DNA analysis. Nature Genet. 6: 130-135, 1994) анализ ДНК останков 9 человек, найденных под Екатеринбургом в июле 1991 и предположительно идентифицированных как принадлежащих Николаю Н, Царице, принцессам, врачу царской фамилии и слугам. Установлено, что ДНК первых пяти останков относится к ЙШОЙ семье и что состав митохондриальной ДНК практически идентичен у останков женского пола (принадлежащих одной семье) и у истых родственников семьи по женской линии. Останки одной из вринцесс и царевича Алексея не обнаружены.