Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника

Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника - выпячивание или выпадение фрагментов межпозвонкового диска поясничного отдела в позвоночный канал, возникающее в результате остеохондроза позвоночника (спон-дилёза), травмы и приводящее к сдавлению нервных структур. 

Частота. Грыжи дисков поясничного-крестцового отдела позвоночника - 300 случаев/100 000 населения. Преобладающий возраст

  30-50 лет. Преобладающий пол - мужской. Чаще возникает у пациентов, ведущих сидячий образ жизни (особенно часто у шофёров).

Локализация  Наиболее часто возникают грыжи двух последних межпозвонковых дисков: L5-S, (более распространённая локализация) и L4-L5  Более редко наблюдают грыжи L3-L4 и ещё реже (в основном при тяжёлой травме) -верхних поясничных дисков.

Классификация  По степени проникновения в позвоночный канал   Протрузия диска (выпячивание)  Пролапс (выпадение, прорыв пульпозного ядра через фиброзное кольцо)

  По расположению во фронтальной плоскости: срединная, латеральная, парамедианная грыжи.

Патогенез и патоморфология

  См. Остеохондроз позвоночника.

  Передняя продольная связка значительно прочнее, чем задняя, поэтому выпадение грыжи в экстрадуральное пространство происходит в заднем направлении. В поясничном отделе задняя продольная связка наиболее прочна в своей центральной части, поэтому диск обычно выпячивается в заднебоковом направлении.

  Факторы компрессии, способные сдавливать нервные структуры (чаще всего - спинномозговые корешки).   Проявления остеохондроза.

   Грыжи межпозвонковых дисков.

- выбухание студенистого ядра через места частичного разрыва волокон или образовавшееся отверстие в фиброзной капсуле.

- выпавшие фрагменты могут как сохранять связь с веществом диска, так и отделяться полностью (секвестрированные фрагменты, обычно выпадающие под заднюю продольную связку или сквозь неё).

  Помимо грыжи (или совместно с ней) сдавление могут вызывать: разрастание костной ткани (остеофиты), гипертрофия жёлтой связки, расширение эпидуральных вен, склерозирование эпидуральной клетчатки, образование спаек, сужение межпозвонковых промежутков.   Сопутствующие врождённые аномалии (пороки развития позвоночника) - любой из вышеперечисленных факторов даже в минимальной степени выраженности вызывает сдавление корешка.

  Факторы, провоцирующие образование грыжи: постоянная микротравматизация диска (чрезмерные или частые сгибание и разгибание позвоночника, вибрация), реже - острая тяжёлая травма спины.

  Сдавление спинномозгового корешка вызывает его ишемию, нарушение проводимости, в результате чего развиваются клинические проявления.

Клиническая картина

  Динамика клинических проявлений - на начальных этапах пациенты жалуются только на боль в пояснице, вертебральный и корешковый синдромы появляются позднее (стаж боли в пояснице несколько лет), морфологически им соответствует компрессия корешка, формирование грыжи диска.

  Боль в поясничной области (люмбалгия, люмбаго) - непостоянная, тупого, ноющего характера   Выраженность боли постепенно нарастает   Вероятные причины - растяжение задней продольной связки (в отличие от диска содержит болевые рецепторы), надрывы капсулы диска, напряжение мышц, связочного аппарата    Боль усиливается при движении, мышечном напряжении, подъёме тяжестей, кашле и чихании    Характерны повторные обострения на протяжении нескольких лет.

  Вертебральный синдром.

  Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.

   Напряжение паравертебральных мышц (возникает практически во всех случаях) вызывает болевые ощущения и препятствует полному выпрямлению спины.

  Сглаживание поясничного лордоза (иногда переход его в кифоз).

   Болезненность при пальпации межостистых промежутков и паравертебральных мышц. Симптом звонка (при постукивании по межостистому промежутку, соответствующему локализации грыжи, появляется простреливающая боль в ноге).

  Изменение осанки с целью уменьшения боли    Сколиоз, открытый в больную сторону, - при парамедианной и срединной грыже (для уменьшения натяжения задней продольной связки)  Сколиоз, открытый в противоположную сторону, - при латеральной грыже (для уменьшения сдав-ления корешка).

   Вегетативные проявления: потливость, мраморность кожи.

  Корешковый синдром (радикулопатия).

   Боль - распространяется на ягодицу и далее по передней, задней или задненаружной поверхности бедра и голени (шииалгия), возникает в зоне иннервации одного или нескольких корешков. Характер боли - стреляющий и ноющий.

   Более половины больных связывают появление этой боли с конкретной травмой - падением, резким наклоном или поворотом туловища, подъёмом тяжести.

  Изменения в зоне иннервации данного спинномозгового сегмента  В мышцах, иннервируемых поражённым корешком, развиваются слабость, гипотония, атрофия; возможны фас-цикуляции  В соответствующем дерматоме возникают парестезии и онемение  Снижение или выпадение проприо-цептивных рефлексов.

  Симптом кашлевого толчка - появление простреливающей боли или резкое её усиление в зоне иннервации сдавленного корешка при натуживании, кашле, чихании.

  Симптом Ласёга - появление боли в пояснице и в дерма-томе поражённого корешка (возможно также чувство онемения, ползания мурашек) при поднятии выпрямленной ноги у лежащего на спине пациента   Боль исчезает (или ослабевает) при сгибании ноги в коленном суставе   У здорового человека ногу можно поднять почти до 90° без болевых ощущений, при патологии боль возникает даже при незначительном подъёме ноги.

  Острая компрессия корешков при патологии конского хвоста или спинного мозга.

   Этиология - обычно срединная грыжа больших размеров.

  Непосредственная причина - значительное физическое усилие, большая нагрузка на позвоночник (в т.ч. при мануальной терапии).

   Признаки - нижний вялый парапарез, нарушения поверхностной чувствительности в аногенитальной области и функций тазовых органов (в первую очередь - задержка мочи).

  Синдром псевдоперемежающейся хромоты - боль в ногах при ходьбе (вследствие преходящего сдавления конского хвоста), вынуждающая больного останавливаться.

Специальные методы исследования  Люмбальная пункция -иногда умеренное повышение содержания белка. При полной блокаде субарахноидального пространства уровень белка в СМЖ может резко повышаться; положительны ликвородинамические пробы (пробы на проходимость субарахноидального пространства)  Рентгенография позвоночника - признаки остеохондроза (уменьшение высоты диска, остеофиты) и сопутствующих пороков развития  МРТ

  Миелография (рентгенография спинного мозга после введения контрастного вещества в субарахноидальное пространство) иногда в сочетании с последующей КТ позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала  КТ с высоким разрешением (МРТ и миелография предпочтительнее)  Электромиография позволяет дифференцировать сдавление корешка от периферической невропатии. 

Дифференциальный диагноз  Туберкулёзный спондилит

  Болезнь Бехтерева  Опухоли позвоночника и спинного мозга

  Метастазы в позвоночник  Спондилолистез  Синдром Лерйша

  Нарушение кровообращения в дополнительной спинномозговой артерии Депрож-Готтерона  Метаболические спондилопатии

  Диабетическая невропатия.

ЛЕЧЕНИЕ. Основной метод - хирургический 

Консервативная терапия  Постельный режим, анальге-тики, сосудистые препараты, витаминотерапия  После купирования острой фазы - ЛФК для повышения мышечной силы. 

Оперативное лечение

  Показания к операции   Неэффективность адекватного консервативного лечения при наличии признаков стабильной компрессии корешка (особенно при появлении мышечной слабости)   Неотложное хирургическое вмешательство -при сдавлении корешков конского хвоста.

  Суть операции - декомпрессия, высвобождение спинномозгового корешка от сдавления.

  Типы операций.

  Лигаментэктомия (иссечение участка жёлтой связки с сохранностью дужек позвонков), удаление грыжи и кюретаж диска (выскабливание, механическое удаление).

  Ламинэктомия (удаление дужки и остистого отростка позвонка с сохранением суставных отростков) без кюретажа диска - наружная декомпрессия.

  Лапароскопическая дискэктомия (доступ со стороны брюшной полости, передний)  Вскрытие диска, удаление его: механическое, лазерное выпаривание  Показано только при протрузии диска.

  Микроскопическая ламинэктомия с последующим удалением грыжевого материала.

  Чрескожный доступ (прокол троакаром сбоку через мышцы с вхождением в диск; далее различные варианты удаления вещества диска).

  Хемонуклеолизис - лизис грыжевого материала путём введения в поражённый диск фермента химопапаина. Показан только при протрузиях диска, сохранении его целостности.

Осложнения возникают редко  Гипермобильность, синдром ламин-эктомированного позвоночника - после ламинэктомии нескольких позвонков  Повторное образование грыжи (вследствие неадекватного кюретажа диска, последующего дегенеративного процесса). 

Прогноз благоприятный. Операция, выполненная по соответствующим показаниям, приводит к выздоровлению или резкому улучшению примерно в 70% случаев.

Синонимы  Грыжа пульпозного ядра  Пролапс межпозвонкового диска  Синдром межпозвонкового диска

См. также Остеохондроз позвоночника. Опухоли спинного мозга, Травма позвоночно-спинномозговая, Грыжа межпозвонкового диска шейного и грудного отделов позвоночника МКБ М51 Поражения межпозвоночных дисков других отделов