Гестозы

Гестоз - симптомокомплекс, возникающий при патологическом течении беременности; включает триаду симптомов - стойкое повышение АД, протеинурию, возникновение отёков. Гестозы - третья по частоте причина материнской смертности:

Факторы риска  Эссенциальная артериальная гипертёнзия  Заболевания почек  Нейроциркуляторная дистония  Сахарный диабет

  Первые роды в юном и зрелом возрасте (юные и возрастные первородящие)  Ожирение  Гестоз во время предыдущей беременности

  Ревматизм.

Классификация  Доклиническая стадия гестоза - прегестоз

  Водянка беременных - I, II, III степени  ОПГ-гестоз (отёки, проте-инурия, артериальная гипертёнзия - триада Цангенмейстера): лёгкой, средней и тяжёлой степеней  Преэклампсия  Эклампсия. Примечание. Все симптомы можно связывать с беременностью после 20 нед беременности, во время родов и в течение 48 ч после родов.

Диагностика прегестоза  Патологическая прибавка массы тела  Асимметрия АД на обеих руках (не более 10 мм рт.ст.)

  Определение добавочного АД - разница между утренним АД и АД, измеренным через 1,5-2 ч (например, во время обхода): увеличение диастолического АД на 10 мм рт.ст. и более  Измерение АД после изменения положения тела: сначала измеряют АД в положении на левом боку, затем после поворота на спину дважды - сразу же после изменения положения тела и через 5 мин после этого. При увеличении АД на 20 мм рт.ст. можно предполагать наличие прегестоза.

Водянка беременных  I степень - отёки только нижних конечностей  II степень - отёки нижних конечностей и кожи живота  III степень - отёки нижних конечностей, живота и лица  IV степень - анасарка.

Стадии ОПГ-гестоза. Существует 2 альтернативных метода оценки тяжести гестоза.

  Оценка на основании объективного состояния беременной.

  ОПГ-гестоз лёгкой степени тяжести:  АД 130-150/

80-90 мм рт.ст.  пульсовое давление не менее 50 мм рт.ст.

  протеинурия до 1 г/л, почасовой диурез выше 50 мл/ч

   отёки только на нижних конечностях  количество тромбоцитов периферической крови не менее 180х109/л  Ht 36-38%.

  ОПГ-гестоз средней степени тяжести  АД до 170/100 мм рт.ст.  пульсовое давление не менее 40 мм рт.ст.  протеинурия до 3 г/л, могут быть гиалиновые цилиндры  отёки на нижних конечностях и передней брюшной стенке, почасовой диурез не менее 40 мл/ч

   количество тромбоцитов периферической крови 150-180x109/л  Ht39-42%.   ОПГ-гестоз тяжёлой степени  АД выше 170/100 мм рт.ст.

  пульсовое давление меньше 40 мм рт.ст.  протеинурия выше 3 г/л  общий анализ мочи - почечный эпителий и зернистые цилиндры  генерализованные отёки, затруднённое носовое дыхание  почасовой диурез менее 40 мл/ч  количество тромбоцитов периферической крови 120-150x109/л  Ht более 42%.

  Комплексный подход с учётом длительности гестоза, выраженности нарушения состояния беременной и плода. Оценка степени тяжести гестозов по Савельевой ГМ(в баллах).   Протеинурия (г/л): отсутствует (0), 0,033-0,132 (1), 0,132-1,0 (2),

1 и выше (3).   Отёки: отсутствуют (0); на голенях или патологическая прибавка

массы тела (1); на голенях (2); отёк голеней и др. частей тела (3).   Систолическое АД (мм рт.ст.): до 130 (0), 130-150 (1), 150-170

(2), 170 и выше (3).

  Диастолическое АД (мм рт.ст.): до 85 (0), 85-90 (1), 90-110 (2), 110 и выше (3).

  Срок беременности, на котором диагностирован гестоз: гестоз не диагностирован (0); 36-40 нед или в родах (1); 30-35 нед (2); 24 нед (3).

  Гипотрофия плода: отсутствует (0-1); отставание на 1-2 нед (2); отставание на 3 нед и более (3).

  Фоновые заболевания: отсутствуют (0); появились до беременности (1); появились во время беременности (2); появление заболевания вне и во время беременности (3).

Итого:  7 баллов и меньше - лёгкая степень   8-11 баллов -средняя степень  12 баллов и более - тяжёлая степень.

ЛЕЧЕНИЕ. Конечная цель проводимых мероприятий -родоразрешение с наименьшим риском для женщины и плода. 

Тактика ведения

  Амбулаторное лечение следует проводить только при прегестозе. Рекомендации   Сбалансированная диета, прогулки, сон не менее 9 ч/сут   Лёгкая гимнастика, физиопрофилактические упражнения, электросон   Фитотерапия (корень валерианы, трава пустырника, лист брусники, плоды шиповника и т.д.)   Витамины - гендевит, аскорутин   Компламин (ксантинола никотинат), никотиновая кислота, калия оротат   Ультразвуковые процедуры в импульсном режиме на область почек - 7-10 сеансов.

  При появлении признаков гестоза показана госпитализаций.   Строгий постельный режим; разрешено ходить только до туалета   Каждый день определяют массу тела, содержание белка в моче, АД, уровень креатинина в сыворотке крови и количество тромбоцитов  Регулярно оценивают состояние плода с помощью частого проведения бесстрессового теста, сократительного стрессового теста и УЗИ   Диета: продукты молочно-растительного и животного происхождения; продукты употребляют отварными, умеренно недосоленными; исключают острые, жареные блюда, вызывающие чувство жажды; энергетическая ценность - до 3 000 ккал/сут, количество жидкости - 1 200-1 300 мл/сут; витамины применяют в виде травяных витаминных сборов или в таблетированном виде   Седативная терапия   Снижение АД   Улучшение маточно-плацентарного кровотока   Коррекция нарушений гемостаза.

Лекарственная терапия

  Транквилизаторы, седативные средства, антигистаминные препараты.

  Для ликвидации сосудистого спазма    Спазмолитики   Магния сульфат - см. Гипертёнзия артериальная при беременности    Метилдофа - 0,25 г 3-4 р/сут   Гидралазин (апрессин), начиная с 20-40 мг/сут до 200 мг в/в (при необходимости)    Клофелин 0,075 мг 2-4 р/сут внутрь или 0,5-1,5 мл 1%р-ра в/м или в/в в 20мл 0,9% р-ра NaCl (медленно!)   Анаприлин, лабеталол   Коринфар (нифедипин) 10-20 мг 3-4 р/сут или 300 мг в/в капельно   Пентамин, бензогексоний, пирилен. Следует учесть, что при сочетании с.дроперидолом возможно резкое снижение АД, особенно опасное при сопутствующей кровопотере.

  Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения  Ре-ополиглюкин  Белковые препараты  Глюкозо-новокаиновая смесь (глюкоза 20% р-р 150 мл, новокаин 1% р-р 100 мл, инсулин 8 ЕД)   Фенотерол 0,02 мг/кг в 200 мл 10% р-ра глюкозы.

  Коррекция нарушений гемостаза - трентал (пентоксифил-лин), компламин (ксантинола никотинат), витамин Е, аспирин (ацетилсалициловая кислота), кокарбоксилаза, фолиевая кислота.

  Фитотерапия, электросон.

  Лечение инфекции мочевых путей.

Родоразрешение

  Показания к родоразрешению  усиление протеинурии   нарастание артериальной гипертёнзии  нарушения состояния плода (отрицательный результат бесстрессового теста, положительный результат сократительного стрессового теста, изменения биофизического профиля)    продолжительность гестоза лёгкой степени тяжести более 2 нед, средней степени - более 5-7 дней.

  Ведение родов через естественные родовые пути   Обязательно обезболивание родов промедолом, спазмолитиками в сочетании с антигистаминными средствами, новокаином, эпидуральной анестезией   Раннее вскрытие плодного пузыря   Применение окситоцина, простагландинов с целью регуляции родовой деятельности   Продолжение терапии гестоза   В конце I периода родов и в потугах показана управляемая гипотёнзия   Выключение потуг при тяжёлом гестозе   Профилактика гипоксии плода   Профилактика гипотонического кровотечения.

  Отношение лецитин/сфингомиелин (Л/С) - важный показатель зрелости плода. Желательно пролонгирование беременности до тех пор, пока отношение Л/С не станет больше 2, но это может оказаться невозможным при прогрессировании артериальной гипертёнзии. Однако отношение Л/С может достичь достаточного уровня раньше, чем обычно, т.к. любое стрессовое воздействие ускоряет созревание лёгких плода.

  Кесарево сечение - метод родоразрешения при неподготовленной шейке матки (например, при недоношенной беременности).

  Послеродовой период. Обычно после родов наступает быстрое улучшение состояния пациентки, хотя изредка возможно временное ухудшение.

  Эклампсия может развиться в любой момент в течение первых 48 ч после родов.

  Сульфат магния (до или во время родов введение не рекомендуют, т.к. возможно возникновение слабости родовой деятельности), назначают после родов.

  Гипотензивная терапия (например, гидралазин, апрессин) - прерывистые курсы при диастолическом АД 110 мм рт.ст. или выше.

Синоним. Поздний токсикоз беременных

См. также Гипертёнзия артериальная при беременности, Преэклампсия. Эклампсия

Сокращения  ОПГ (от: отёк, протеинурия, гипертёнзия артериальная)  Л/С - отношение лецитина к сфингомиелину 

МКБ. 010-О16 Отёки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде 

Примечание  Причины материнской смертности  Аборты, начатые или начавшиеся вне лечебного учреждения, или аборты неустановленной этиологии - 21,5%   Кровотечение во время беременности и родов - 14,1 %   Гестоз - 11,4 %   Внематочная беременность

  9,2%   Сепсис во время родовт или в послеродовом периоде -4,6%   Медицинский аборт - 2,7%   Другие осложнения беременности, родов и послеродового периода - 36,5%.