Гемохроматоз

Гемохроматоз - наследственное заболевание (*235200, 6р21.3, ген HFE, р), сопровождающееся усиленным поглощением тонкий кишкой железа и накоплением его в тканях с последующим повреждением и недостаточностью органов. Различают

  Врождённый гемохроматоз  Приобретённый гемохроматоз, чаще на фоне талассемии или сидеробластической анемии. 

Частота. В Европе распространённость гена, ответственного за гемохроматоз, - 5%, гомозиготы - 0,3%, гетерозиготы - 10%. Преобладающий возраст - 50-60 лет. Преобладающий пол - муж-ской(8:1).

Этиология    Механизм усиления всасывания железа при врождённом гемохроматозе неизвестен  Увеличение количества железа в крови может возникнуть при талассемиях, сидеробластической анемии, кожной порфирии, избыточном поступлении железа (например, вследствие приготовления алкогольных напитков в железных сосудах), повторных переливаниях крови.

факторы риска  Употребление большого количества витамина С, усиливающего всасывание железа  Алкоголь увеличивает всасывание железа (41% больных гемохроматозом - алкоголики)  Потеря крови и усиленный расход организмом железа задерживает развитие заболевания (например, менструации и беременность). 

Патоморфология  Эпидермис истончён, в клетках увеличено содержание мелатонина    Отложения железа в поджелудочной железе, сердце, гипофизе, суставах  Печень   Железо, откладывающееся в паренхиме печени, обнаруживают в форме ферритина и гемосидери-на. На ранних стадиях - отложения в перипортальных зонах, на поздних стадиях - в эпителии жёлчных протоков, в купферовских клетках, фиброзных перегородках   Макронодулярный или смешанный цирроз печени.

Клиническая картина

  Гиперпигментация кожи.

  Астеновегетативный синдром - слабость.

  Поражение печени (вплоть до цирроза)  Увеличение печени   Выпадение волос на теле   Увеличение селезёнки   Желтуха  Гинекомастия   Асцит.

  Поражение поджелудочной железы   Боли в животе   Экзокринная недостаточность, диарея  Сахарный диабет.

  Поражение сердца - рестриктивная кардиомиопатия   Сердечная недостаточность, отёки  Нарушения ритма, проводимости.

  Поражение суставов    Чаще поражаются мелкие суставы кистей, коленные и тазобедренные суставы    В 50% суставного синдрома выявляют псевдоподагру - отложения пирофосфата кальция.

  Нарушения репродуктивной функции вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной системы и нарушения обмена половых гормонов на фоне поражения печени   Снижение либидо и потенции (38%)  Атрофия яичек   Аменорея (22%).

Лабораторные исследования  Показатели накопления железа   Насыщение трансферрина (сывороточная концентрация железа, делённая на ОЖСС; выражают в процентах) превышает 70%

  Сывороточный ферритин: более 300 мг/л для мужчин и 120 мкг/л для женщин   Сывороточное железо - концентрация повышена. Кроме гемохроматоза, повышение сывороточного железа может встретиться при опухолях (например, остром гранулоцитарном лейкозе), частых гемотрансфузиях незадолго до проведения анализа, длительном бесконтрольном приёме препаратов железа  Гипергликемия -тест на толерантность к глюкозе  Половые гормоны   Снижение содержания ФСГ  Снижение содержания ЛГ  Уменьшение концентрации тестостерона  Цитолитический синдром - повышение ACT, АЛТ  Гипоальбуминемия  Синовиальная жидкость - признаки воспаления отсутствуют.

Специальные методы исследования  Рентгенография суставов    Сужение суставной щели   Субхондральные кисты   Остеофиты   При сопутствующей пирофосфатной артропатии - тени отложения пирофосфата кальция в хряще  Эхокардиография для исключения кардиомиопатии  МРТ позволяет определить степень накопления железа в тканях  Биопсия печени с определением ферритина и гемосидерина - решающее значение в верификации диагноза гемохроматоза.

Дифференциальный диагноз  Наследственные анемии с нарушением эритропоэза  Циррозы печени другой этиологии.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения  Диета (исключение продуктов, содержащих большое количество железа, исключение употребления алкоголя, нежелательно употребление витамина С)  Выведение железа из организма - кровопускания по 500 мл 1-2 р/нед в течение 2-3 лет   Контроль лечения  Определение Ш перед каждым кровопусканием (если Ш меньше 36% - кровопускание не рекомендовано; если Ш больше 40% - запланировать дополнительное кровопускание)    Насыщение трансферрина  Сывороточный ферритин  Сывороточное железо    При нормализации содержания сывороточного железа, ферритина, насыщения трансферрина кровопускания проводят 1 р/3 мес или чаще, если хотя бы один из этих показателей реаккумуляции железа вновь начинает превышать норму  Лечение вторичных поражений (коррекция гормональных нарушений, НПВС - при поражениях суставов и т.д.). 

Лекарственная терапия

  Десферал (дефероксамин) - менее эффективен, чем кровопускания, но предпочтительнее при гипопротеинемии. Стартовая доза - 1 г/сут, поддерживающая (по мере снижения показателей аккумуляции железа) - 0,5 г/сут в/м или в/в капельно (не более 15 мг/ч). При длительном применении препарата необходимо до и во время лечения .проведение офтальмологического обследования.

Хирургическое лечение  Протезирование суставов.

Осложнение - рак печени, особенно на фоне цирроза печени. 

Течение и прогноз. Неблагоприятные прогностические факторы

  Цирроз печени  Сахарный диабет  Лечение кровопусканиями в течение более 18 мес до нормализации содержания железа в крови.

Профилактика. Кровопускания членам семьи больного гемохрома-тозом, если у них обнаруживают лабораторные признаки аккумуляции железа.

Синонимы  Гемомеланоз  Диабет бронзовый  Сидерофилия  Синдром Труазье-Ано-Шоффара  Цирроз пигментный 

См. также Цирроз печени. Панкреатит хронический. Диабет сахарный, Псевдоподагра 

МКБ. Е83.1 Нарушение обмена железа