Гистоплазмоз

Гистоплазмоз - системный микоз, вызываемый Histoplasma capsulatum. Histoplasma capsulatum в природе существует в мицелярной форме, а в организме млекопитающих - в одноклеточной (дрожжевой). Споры могут сохранять активность до 10 лет. При попадании в птичий помёт индуцируется рост грибка.

  Острый лёгочный гистоплазмоз (прикорневая лимфадено-патия, симптомы интоксикации).

  Хронический кавернозный гистоплазмоз (преобладают лёгочные проявления).

  Диссеминированный гистоплазмоз (поражение лёгких, ЖКТ; эндокардит, менингит).

  Медиастинальная гранулёма.

  Фиброзирующий медиастинит (симптомы сдавления верхней полой вены, лёгочной артерии или пищевода).

  Гистоплазмоз как оппортунистическая инфекция у больных со СПИДом.

Частота. Главный эпидемический очаг - Северная Америка. Инфи-цированность в эпидемически неблагоприятных областях - 100%; но только у немногих развивается активная инфекция. Ежегодно в США регистрируют около 500 000 новых случаев. У больных СПИДом развивается в 2-5% случаев. Преобладающий в_озр_а_ст. Диссеминированный гистоплазмоз - дети младше 1 года и люди старше 60 лет. Преобладающий пол - мужской при диссеминированном гистоплаз-мозе (5:1).

Факторы риска  Земляные работы рядом с курятниками  Снос или реконструкция старых зданий (контакт с гниющими деревьями)

  Иммунодефициты.

Патоморфология. Малодифференцированные гранулёмы в биопта-тах или в материале, полученном при бронхоскопии, с наличием характерных дрожжеподобных форм возбудителя, импрегнирован-ных серебром.

Клиническая картина во многом аналогична туберкулёзу. В 99% случаев протекает субклинически. Манифестная форма:  Артралгии  Поражение кожи: узловатая эритема, много-формная эритема  Субфебрилитет (у больных СПИДом -лихорадка)  Симптомы интоксикации: анорексия, похудание, ночные поты  Продуктивный кашель  Одышка  Уплотнён-

ные изъязвления в верхних отделах дыхательных путей

  Изъязвления в ЖКТ    Гранулематозный гепатит  Эндокардит  Хронический менингит.

Лабораторные исследования    Тест на полисахаридный Аг Histoplasma capsulatum - наиболее быстрый метод для диагностики и контроля за рецидивами. При диссеминированном бластомикозе или кокцидиоидомикозе возможны ложноположительные результаты  РСК: диагностически достоверный титр AT - 1:32 и выше, ложноотрицательный результат - на ранних стадиях инфекции или у больных с иммунодефицитом. Ложноположительные результаты могут появляться при туберкулёзе, других грибковых заболеваниях или после тестирования на гистоплазминовый кожный Аг

  Тест иммунодиффузии наиболее информативен через 4-6 нед от момента заражения  Бактериологическое исследование мокроты, промывной жидкости, костного мазка, лимфатических узлов, крови, печени  Определение в моче капсульного Аг Histoplasma capsulatum

  Кожный тест с гистоплазминовым Аг.

Рентгенологическое исследование  Инфильтраты в средней доле лёгкого (27%)  Лимфаденопатия воротных, медиастинальных (25%) лимфатических узлов или обеих областей (30%)  Лёгочная диссе-минация  Обнаружение полостей в лёгких  КТ органов грудной клетки проводят для дифференцирования медиастинального фиброза и медиастинальной гранулёмы.

Эндоскопические исследования   Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем и трансбронхиальной биопсией  Лапароскопия с биопсией печени и костного мозга при подозрении на диссеминацию процесса  Медиастиноскопия для биопсии медиастинальных лимфатических узлов.

Дифференциальный диагноз  Атипичная и вирусная пневмония    Другие грибковые заболевания (бластомикоз, кокцидиоидомикоз)  Другие гранулематозные заболевания (туберкулёз и саркоидоз)  Пневмокониоз  Лимфомы.

ЛЕЧЕНИЕ

  При остром первичном гистоплазмозе лечения, как правило, не проводят (у 99% - спонтанное выздоровление).

  При диссеминированном гистоплазмозе   Амфотерицин В. Для определения индивидуальной переносимости сначала вводят 1 мг, затем 0,25 мг/кг, при необходимости повышая дозу до 0,5 мг/кг. Общая доза на курс лечения - 1-2 г (не менее 35 мг/кг)  Кетоконазол - сначала 400 мг 1 р/сут в течение 3 сут, затем по 200-400 мг 1 р/сут    Итракона-зол - сначала по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, затем по 200мг 1-2 р/сут.

  При гистоплазмозе у больных СПИДом  Итраконазол (при лёгком течении заболевания - препарат выбора) по 600 мг 1 р/сут в течение 3 сут, затем поддерживающая терапия по 400 мг/сут. Для поддерживающей терапии можно назначить амфотерицин В по 50-100 мг (1 мг/кг) 1 р/нед. Несмотря на поддерживающую терапию, частота рецидивов у больных СПИДом - 10-50%   Кетоконазол неэффективен.

  При хроническом кавернозном гистоплазмозе    Амфотерицин В (при тяжёлом и среднетяжёлом течении) - общая доза 2-2,5 г  Кетоконазол - по 400 мг/сут в течение 3 сут, затем поддерживающая терапия по 200-400 мг/сут    Итраконазол - по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, затем по 200мг 1-2 р/сут.

  При остром лёгочном гистоплазмозе  Амфотерицин В (при тяжёлом и среднетяжёлом течении) - пробная доза 1 мг,

затем 0,25 мг/кг, при необходимости повышая дозу до 0,5 мг/кг. Общая доза - не менее 35 мг/кг   Кетоконазол (при лёгком течении) - 400мг 1 р/сут в течение 3 сут, затем поддерживающая терапия по 200-400 мг 1 р/сут    Итраконазол (при лёгком течении) - по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, затем по 200 мг 1-2 р/сут.

  Средняя продолжительность курса лечения:    Диссемини-рованный гистоплазмоз - 6 мес    Хронический кавернозный гистоплазмоз - не менее 12 мес   Острый лёгочный гистоплазмоз - 2-3 мес  При СПИДе - пожизненная поддерживающая терапия   При рецидивировании - пожизненная поддерживающая терапия.

  При медиастинальной гранулёме может быть эффективен амфотерицин В.

  При фиброзирующем медиастините эффективное лечение

отсутствует.

Меры предосторожности  Амфотерицин В нефротоксичен. На фоне введения препарата возможны гиперпиретические реакции (профилактически можно назначить ацетаминофен [парацетамол] и ди-фенгидрамин [димедрол]). Во время лечения необходимо исследовать функциональную активность почек, содержание электролитов (особенно натрия и магния) в крови  Кетоконазол вызывает диспепсические расстройства, может угнетать синтез тестостерона. При нарушении функции печени дозу следует снизить. 

Лекарственные взаимодействия  Антациды или блокаторы Н2-рецепторов уменьшают всасывание кетоконазола. При необходимости их принимают не менее чем через 2 ч после приёма кетоконазола. Кетоконазол повышает концентрации циклоспорина, дифенина, снижает концентрации рифампицина и изониазида в крови

  Итраконазол повышает содержание дигоксина в плазме крови. Рифа-мпицин снижает содержание интраконазола в плазме крови.

Осложнения  Обструкция бронхов, трахеи или пищевода из-за лимфаденопатии и бронхолитиаза  Фиброзирующий медиастинит может вызвать синдром верхней полой вены или бронхиальную обструкцию  Осложнения лечения противо-грибковыми ЛС: ОПН, нарушение функции печени.

Синонимы  Дарлинга болезнь  Дарлинга цитомикоз  Цитоми-

коз ретикулоэндотелиальный

См. также Туберкулёз, Бластомикоз, Кокцидиоидомикоз

МКБ. В39 Гистоплазмоз

Литература 129: 72-74