Грипп

Грипп - высококонтагиозная острая вирусная инфекция, протекающая с симптомами общей интоксикации, катарального воспаления верхних дыхательных путей и респираторного синдрома с преимущественным поражением трахеи.

Этиология. Возбудитель - Myxovirus influenza (3 самостоятельных типа А, В, С) семейства ортомиксовирусов; содержат РНК; обладают токсичностью, агглютинирующей и энзи-матической (нейраминидазной) активностью; неустойчивы в окружающей среде.

Эпидемиология  Быстрое распространение с поражением большого числа людей в относительно короткий промежуток времени

(в течение 3-4 нед)  Повторные (с интервалом в 2-5 лет) эпидемии в зимний период (январь-февраль), периодически (раз в 30-40 лет) приобретающие пандемический характер; развитие эпидемий и особенно пандемий связано с изменением структуры возбудителя (антигенный дрейф или антигенный шифт)  Высокая восприимчивость человека к вирусу гриппа  Типоспецифичность постинфекционного и поствакцинального иммунитета  Источник инфекции -только больной человек (заразен в течение 5-7 дней от начала заболевания). Подъём заболеваемости гриппом среди детей отстаёт от пика эпидемии среди взрослых, что необходимо учитывать в прогностическом отношении.

Клиническая картина

  Анамнез  Характерный эпидемиологический анамнез (сезонность, случаи заболевания в данном регионе, возможный источник заражения в семье и коллективе)   Контакт с больным гриппом за 1-5 дней до развития заболевания.

  В течении заболевания выделяют периоды:    Инкубационный (2-5 дней)  Период развёрнутых клинических проявлений (3-7 дней)   Период реконвалесценции (7-10 дней),

  Характерная особенность последовательности развития патологического процесса при гриппе - отсутствие самостоятельного, чётко ограниченного во времени периода осложнений болезни. Все болезненные состояния, отмечаемые после 7 дня от начала гриппа, расценивают как интеркуррентные или присоединившиеся инфекционные заболевания другой этиологии, требующие самостоятельного лечения.

  Диагностические симптомы.

  Синдром интоксикации обязателен для клинически манифестных форм  Непродолжительная (до 3-4 дней) высокая одноволновая температурная реакция; длительная лихорадка и её рецидивы характерны для осложнённого гриппа, что требует соответствующей коррекции лечебной тактики    Суставные и мышечные боли  Поражение ЦНС; головная боль, энцефалопатия (психотические состояния, судорожные припадки), менингизм (единичные или соче-танные менингеальные знаки при отсутствии достоверных воспалительных изменений со стороны мягких мозговых оболочек); энцефалопатия в сочетании с гемодинамическими расстройствами у детей объединяют термином нейротоксикоз (первичный инфекционный токсикоз, токсикоз раннего детского возраста) - наиболее частая причина летального исхода при тяжёлом гриппе.

  Синдром катарального воспаления (негнойные воспалительные изменения носоглотки и конъюнктивы глаз) - типичный диагностический признак многих респираторных вирусных инфекций. Особенности при гриппе: отсутствие выраженного экссудативного компонента воспаления, гиперемия мягкого нёба и задней стенки глотки, гиперемия конъюнктив и инъекция сосудов слизистой оболочки век и глазного яблока.

  Респираторный синдром - поражение гортани и трахеи: обструкция верхних, реже - нижних дыхательных путей (обструктивный бронхит, бронхиолит). Симптомы: кашель (болезненный, саднящий), нарушение фонации, физикальные изменения органов дыхания, боли за грудиной.

  Геморрагический синдром: кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и внутренние органы, повышенная кровоточивость;

одно из наиболее опасных проявлений синдрома - геморрагический отёк лёгкого (геморрагическая пневмония).

   Синдром сегментарного поражения лёгких: динамично нарастающая (в течение нескольких часов) лёгочно-сердеч-ная недостаточность с типичной сегментарной тенью в одном из лёгких; при благоприятном исходе клинико-рентгенологические изменения разрешаются (практически, бесследно) в течение 2-3 дней (дифференциальное отличие от пневмонии).

   Абдоминальный синдром: боли в животе, рвота, диарея; синдром типичен, но регистрируют редко.

  Для гриппа не характерны   Экзантемы (за исключением геморрагических петехиальных высыпаний)   Лимфадениты и лимфаденопатии   Увеличение печени и селезёнки   Гнойные конъюнктивиты.

Методы исследования  Выделение вируса или выявление его Аг   Традиционный вирусологический метод с посевом отделяемого полости носа   Прямая и непрямая иммунофлюоресценция мазков-отпечатков эпителия слизистой оболочки носа: обнаруживают цитоплазматические вирусные включения  Обнаружение AT к Аг возбудителя - РТНГА, РИГА, ИФА  Общий анализ крови: лейкоцитоз с нейтрофилёзом в первые сутки заболевания и лейкопенией, относительным лимфоцитозом в дальнейшем  Рентгенография лёгких: признаки сегментарного поражения лёгких. 

Дифференциальный диагноз  Аденовирусная инфекция

  Инфекционный мононуклеоз  Герпес  Тонзиллит, вызванный гемолитическим стрептококком.

ЛЕЧЕНИЕ

  Этиотропная терапия - амантадин (мидантан) и реманта-дин эффективны только в отношении вируса гриппа А при условии начала лечения в первые 48 ч после появления первых признаков заболевания, вызывают укорочение лихорадочного периода, ослабление системных и местных проявлений. Препараты показаны при сопутствующей пневмонии, тяжёлом течении или при высокой степени риска осложнений гриппа   Ремантадин: взрослым в 1 день по 100 мг 3 р/сут, во 2 и 3 дни - по 100 мг 2 р/сут; в 4 день - 100 мг однократно; пациентам старше 65 лет, при нарушении функции печени или почек назначают по 100мг 1 р/сут; детям 7-10 лет - по 50 мг 2 р/сут в течение 5 дней; 11-14 лет - по 50мг 3 р/сут в течение 5 дней, или   Амантадин (мидантан) по 200 мг 1 р/сут или по 100 мг 2 р/сут внутрь в течение 3-5 дней (старше 65 лет, при сопутствующем нарушении функции почек, эпилепсии или других судорожных заболеваниях - по 100 мг 1 р/сут)  Противогриппозный иммуноглобулин 0,2 мл/кг (для лечения и профилактики гриппа у детей раннего возраста).

  Жаропонижающие средства - по показаниям   Ацетами-нофен (парацетамол) по 650 мг каждые 4 ч. У детей применяют для профилактики фебрильных судорог (10-15 мг/кг каждые 6 ч)   Аспирин (ацетилсалициловая кислота) по 500 мг каждые 4 ч (не рекомендовано применение детям до 16 лет из-за риска развития синдрома Рея).

  Сосудосуживающие средства местно для облегчения носового дыхания - по показаниям    Нафазолина нитрат (наф-тизин) - взрослым по 1-3 капли 0,05% р-ра в каждую половину носа каждые 4-6 ч или   Галазолин (ксилометазолин)

в каждую половину носа по 1-3 капли 0,1% р-ра 1-3 р/сут (взрослым) или по 1 капле 0,1% р-ра 1 р/сут (детям от 2 до 12 лет), или   Фенилэфрина гидрохлорид (мезатон) в каждую половину носа по 1-2 капли 0,25-1 % р-ра каждые 4 ч (взрослым и детям старше 6 лет), 0,125% р-ра (детям от 2 до 6 лет).

  Антигистаминные препараты - по показаниям.

  Витамины (аскорбиновая кислота, рутин).

  При присоединении бактериальной инфекции, при сопутствующих хронических воспалительных заболеваниях органов дыхания - противомикробные средства.

  При тяжёлых формах заболевания (нейротоксикоз, тромбо-геморрагический синдром и др.) - соответствующая патогенетическая и симптоматическая терапия. 

Противопоказания. Противовирусные препараты не показаны при кормлении грудью, беременности (за исключением тяжёлого течения гриппа, представляющего угрозу для жизни), тиреотоксикозе, острых заболеваниях печени и почек.

Меры предосторожности  Ремантадин и амантадин (чаще) могут дозозависимо вызвать возбуждение ЦНС (нарушения сна, концентрации внимания, беспокойство, обострение невроза или психоза)  Местные сосудосуживающие средства следует с осторожностью применять при сопутствующих повышенном АД, заболеваниях ССС, гипертиреозе; они могут вызвать воспалительные изменения слизистой оболочки носовой полости, особенно при частом или длительном применении.

Лекарственные взаимодействия  Амантадин усиливает действие алкоголя, психостимуляторов на ЦНС, а также холиноблокиру-ющие эффекты атропиноподобных, антигистаминных средств, ТАД, производных фенотиазина  Местные сосудосуживающие средства несовместимы с ингибиторами МАО, ТАД.

Осложнения  Присоединение бактериальных (чаще гнойных) инфекций  Активизация хронических инфекционных заболеваний  Манифестация хронических неинфекционных заболеваний (в первую очередь, системных заболеваний соединительной ткани)  Частые осложнения: пневмония; гнойно-воспалительные процессы придаточных пазух носа, среднего уха, дыхательных путей; инфекции мочевыводящих путей

  Редкие осложнения: миокардиты, энцефалиты (менингоэнцефалиты), невриты  Синдром Рея - острая энцефалопа-тия и жировая инфильтрация внутренних органов; наблюдают у детей; в каждом случае заболевания с признаками энцефалопатии необходимо определение активности АЛТ, ПТИ и содержания глюкозы в крови.

Течение и прогноз. В неосложнённых случаях наступает полное выздоровление. Осложнённый грипп может привести к смерти. 

Профилактика  Вакцинация живой (интраназально) или инакти-вированной вакциной (парентерально). Показания: группа высокого риска заболевания или развития тяжёлой формы гриппа (иммуно-дефицитные состояния, туберкулёз, медицинские работники)  Для профилактики гриппа А у взрослых используют ремантадин по 100 мг/сут однократно в течение 10-15дней   Ношение 4-6-слойной марлевой маски на период эпидемии  При возникновении вспышки гриппа в детских коллективах накладывают карантин на 7 дней (минимум)

  В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию (посуду обдают крутым кипятком, бельё кипятят). 

Синонимы  Грипп эпидемический  Инфлюэнца МКБ  J10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа  J11 Грипп, вирус не идентифицирован 

Литература. Живая вакцина против гриппа. Александрова ГИ, Климов АИ. СПб.: Наука, 1994