Герпес простой

Простой герпес - самая распространённая хроническая вирусная инфекция человека, протекающая с пузырьковыми высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Инфекционный процесс контролируется компонентами клеточного звена иммунитета, снижение активности которого приводит к диссеминации возбудителя с поражением нервной системы и внутренних органов.

Этиология. Возбудители - вирусы семейства герпесвирусов (Herpetoviridae). К ним отнесены 8 типов вируса, патогенных для человека. Термин герпетическая инфекция традиционно применяют к инфекционным процессам, вызванным ВПГ (HSV) (обычного герпеса, простого лишая) 1 и 2 типов,

Эпидемиология  Герпетическая инфекция - типичный антропоноз  Источник инфекции - больной (инфицированный) человек  Пути передачи - капельный, контактный (преимущественно для HSV-1), трансплацентарный и половой (преимущественно для HSV-2)  Восприимчивость к инфекции высокая. Инфицированность HSV-1 у лиц старше 4 лет в популяции более 80% (Европейские страны и США). 

Анамнез  Указание на контакт с больным клинически манифестной формой герпетической инфекции в течение последних 2 нед

  При подозрении на перинатальное инфицирование - сведения о наличии у беременной герпетической инфекции в различной клинической форме (в т.ч. латентной).

Классификация  Локализованная форма  Диссеминированная форма  Латентная форма.

Клиническая картина

  Локализованная форма   Поражение кожи: герпетический дерматит (в т.ч. Herpes nasalis, Herpes labialis); герпетиформная экзема Копоши; зостериформный герпес; язвенно-некротический дерматит    Поражение слизистых оболочек полости рта: гингивостоматит (афтозный, язвенный, язвенно-некротический)  Поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей: катар дыхательных путей (назофарингит), ларингит (в т.ч. язвенно-некротический)   Поражение глаз: кератит, конъюнктивит, иридоциклит, хориоретинит, увеит, неврит зрительного нерва   Поражение половых органов: уретрит, баланопостит, вульвоваги-нит, цервицит.

  Диссеминированная (генерализованная, в т.ч. с изменениями на коже и слизистых оболочках) с поражением внутренних органов и систем    Поражение нервной системы: энцефалит, менингоэнцефалит, неврит  Поражение других внутренних органов и систем: гепатит, пневмония, эзофагит, энтероколит, нефрит   Диссеминированные формы у пациентов старше 1,5 мес регистрируют при иммунодефицитных состояниях.

  Латентная форма инфекции без клинически выраженных очагов поражения.

  Учитывая возможность перинатального заражения ребёнка, выделяют особый вариант инфекции - герпетическую инфекцию новорождённого (чаще связан с HSV-2).

  Симптомы приобретённой герпетической инфекции.

  Единичные или множественные (в т.ч. сгруппированные) везикулёзные высыпания -щ гладкой коже, не склонные к подсыпаниям (кроме распространённых форм с появлением новых элементов на других участках кожи). Изменения на коже сопровождаются умеренным зудом и болезненностью поражённых участков. Сыпь может быть в виде единичных или сгруппированных пузырьков, располагающихся беспорядочно или в виде цепочки по ходу чувствительных нервов (зостериформный герпес). При манифестации герпетической инфекции у больных с сопутствующим нейродермитом или экземой сыпь располагается по периферии поражённого кожного участка (лицо, шея), воспалительный аллергический процесс при этом активизируется и приводит к резкому ухудшению состояния больного (герпетиформная экзема Копоши). У больных с нормальным иммунитетом исход местного процесса - образование корочки с последующей эпителизацией дефекта кожи, у лиц с сопутствующим иммунодефицитом - язвенно-некротический процесс с последующим рубцеванием. Возможно вторичное бактериальное инфицирование содержимого пузырьков с трансформацией их в пустулёзные.

  Везикулёзные высыпания на слизистых оболочках полости рта с последующим эрозированием и образованием афт, реже язв (стоматиты); везикулёзно-эрозивные изменения на слизистой оболочке половых органов (вульвовагиниты, цервициты); везикулёзные, некротические изменения на слизистой оболочке дыхательных путей или ЖКТ (диагностируют при эндоскопическом исследовании).

  Острые воспалительные изменения тканей глаза: преобладающая клиническая форма - древовидный кератит с эрозивным поражением роговицы в виде ветки дерева; процесс располагается в зоне оптического центра глаза; повторные рецидивы приводят к помутнению роговицы (образованию бельма); как первичную зону поражения наблюдают редко.

  Энцефалит (менингоэнцефалит) с токсическими, менингеальными, общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами. Герпетический энцефалит - наиболее тяжёлый вариант поражения ЦНС с летальностью 50-80% и высокой частотой резидуальных явлений у выживших пациентов. HSV поражает лобно-височные доли головного мозга с развитием геморрагических и некротических изменений.

  Гепатит регистрируют у пациентов с иммунодефицитными состояниями; часто наблюдают при диссеминированной форме; протекает сравнительно легко.

  Токсико-септическое состояние с генерализованной полиорганной патологией на фоне иммунодефицитного состояния.

  Симптомы перинатальной герпетической инфекции.   Заражение ребёнка происходит в процессе прохождения через инфицированные родовые пути матери (80%) и транс-

плацентарно (15-20%). Риск развития клинически манифестных форм увеличивается при длительном безводном периоде родов и применении различных инструментов для родоразрешения, нарушающих целостность кожных покровов. 70% всей регистрируемой неонатальной герпетической инфекции исходит от матерей с латентной формой инфекции. Наибольшему риску заражения ребёнок подвергается при развитии первичной HSV-2 инфекции матери во время беременности (за месяц до родов).

  Манифестация герпетической инфекции новорождённого происходит в течение первых 2 нед жизни (реже к концу 1 мес)  Тяжёлое диссеминированное заболевание с вовлечением в процесс кожи, слизистых оболочек полости рта и глаз, ЦНС, лёгких, печени с обязательным развитием тромбогеморрагического синдрома. Летальность 50-80%  Распространённые кожно-слизистые изменения (дерматит, стоматит, кератит). Прогноз зависит от тяжести бактериальной суперинфекции (до 30%)    Поражение ЦНС (энцефалит). Летальность 50-80%.

  Возможно развитие субклинического варианта герпетической инфекции новорождённого.

   Внутриутробное инфицирование плода может привести к формированию врождённых уродств, связанных с развитием резидуальных явлений перенесённой герпетической инфекции (микро- и гидроцефалия, порэнцефалия и т.п.).

Методы исследования    Обнаружение вириона, выявление генома вируса и его Аг в содержимом везикул, мазках-отпечатках со слизистых оболочек, соскобах с поражённых слизистых оболочек и биопта-тах органов  Традиционная изоляция вирусов на клеточной культуре

  Ускоренный метод культивирования вируса (в течение 6 ч) с последующим применением моноклональных AT для индикации Ar HSV

  Методы молекулярной гибридизации и ПЦР: обнаружение вирусной ДНК в исследуемых образцах  Реакция иммунофлюоресценции и прямая электронная микроскопия: обнаружение вирусного Аг (вируса) при морфологическом исследовании  Методы цитологические и цитохимические: обнаружение внутриядерных включений в гигантских многоядерных клетках изменённого эпителия    Выявление AT к HSV (возможно перекрёстное реагирование, что требует референс-контро-ля с использованием систем других фирм-изготовителей; учитывают вариант микс-инфекции [HSV 1+HSV 2])  ИФА: обнаружение IgM (маркёр острого процесса) и IgG   Иммуноблоттинг (Western Blot): подтверждение специфичности ИФА и оценка соотношения между различными классами анти-HSV.

Дифференциальный диагноз  Ветряная оспа  Герпетиформный дерматит  Лекарственный дерматит  Язвы половых органов и гингивостоматит другой этиологии  Опоясывающий лишай.

Лечение

  При локализованных формах

   Местно - идоксуридин (при поражении глаз - каждый час в течение дня и каждые 2 ч ночью; может оказать раздражающее действие, вызвать боль, воспаление, отёк век, реже - аллергические реакции, фотофобию) или ацик-ловир (при поражении глаз и при другой локализации) каждые 4ч за исключением ночи в течение 7-10 дней. При стоматите: для уменьшения болезненности - 5 мл 2% р-ра лидокаина или 5 мл р-ра димедрола держать во рту каждые 2-3 ч, полоскание рта 4 р/сут р-ром гидрокарбоната натрия (0,5 чайной ложки на 250 мл воды).

  При тяжёлой первичной инфекции (в т.ч. при впервые выявленном генитальном герпесе), а также при сопутствующем иммунодефиците  Ацикловир по 200 мг 5 р/сут или по 800мг 2 р/сут (за исключением ночи) внутрь в течение 5 дней; при необходимости - 5 мг/кг в/в в течение 1 ч каждые 8 ч в течение 7 дней  Валтрекс по 500 мг 2 р/сут внутрь до 10 дней.    При тяжёлом рецидивирующем течении герпеса  Ацикловир по 200 мг 2-5 р/сут или по 400 мг 2 р/сут в течение 5 дней (при первых признаках заболевания) или по 200 мг 3 р/сут в течение 6 мес (для предупреждения обострений).

   Валтрекс по 500 мг 2 р/сут внутрь в течение 5 дней (при первых признаках заболевания) или по 500 мг 1 р/сут для предупреждения рецидива. 4 В отечественной практике при отдельных формах герпетической инфекции (преимущественно генитальный герпес и поражение глаз) применяют герпетическую вакцину. Последовательное увеличение дозы или повторное введение выбранной терапевтической дозы препарата (существует несколько схем лечения) сокращает продолжительность рецидива и удлиняет период ремиссии.   Новорождённым - видарабин по 30 мг/кг/сут в/вкапельно в течение 12 ч ежедневно в течение 10-14 дней или ацикловир 30 мг/кг/сут каждые 8 ч в течение 10-14 дней в сочетании с поддерживающей терапией (инфузионная терапия, коррекция свёртывания крови, противосудорожные препараты). При кератоконъюнктивите - противовирусные препараты местно.   При присоединении вторичной инфекции - антибиотики

местно (например неомиция) или резорбтивно.  При системных поражениях (энцефалите).   Ацикловир в/в (препарат выбора).   или видарабин - 15 мг/кг/сут в виде внутривенной ин-

фузии в течение 12 ч 10 дней.   Целесообразно назначение цитарабина по 3-5 мг/кг в/в

капельно 1-2 р/сут в течение 3-5 дней.   Поддерживающая терапия (инфузионная терапия, антибиотики).

Осложнения  Сердечно-сосудистая недостаточность  Отёк головного мозга  Тромбогеморрагический синдром  Бактериальные суперинфекции кожи и внутренних органов  Герпетиформная экзема Копоши. 

Профилактика  Родоразрешение беременных, страдающих герпетической инфекцией половых органов, рекомендовано проводить путём кесарева сечения t Использование презервативов (особенно в период рецидива болезни и наличия воспалительных изменений на слизистых оболочках и коже половых органов).

Синонимы  Лихорадка герпетическая  Лишай пузырьковый 

МКБ BOO Инфекции, вызванные вирусом герпеса (Herpes simplex) 

См. также рис. 2-3-2-5, рис. 3-5 

Литература. 129: 66-68