Панкреатит хронический

В основе заболевания лежит развитие воспалительно-склеротического процесса, ведущего к прогрессирующему снижению функций внешней и внутренней секреции; происходит уплотнение паренхимы поджелудочной железы (индурация) вследствие разрастания соединительной ткани, появления фиброзных рубцов, псевдокист и кальцификатов. 

Преобладающий возраст 35-45 лет.

Классификация   Хронический кальцифицирующий панкреатит (49-95%) случаев)  Хронический обструктивный панкреатит  Хронический фиброзно-индуративный панкреатит  Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Этиология  Алкоголизм  Заболевания жёлчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит)  Рацион с резко ограниченным содержанием белка и жиров (недоедание) -особенно в тропических странах  Дефицит антиоксидантов в пище

  Обменными гормональные нарушения - гиперлипидемия, гиперкальциемия  Токсические воздействия - химические вещества, включая лекарственные препараты  Нарушения кровообращения  Аллергические реакции  Наследственная предрасположенность.

Клиническая картина Хронический панкреатит на ранних стадиях проявляется приступами острого панкреатита.

  Особенности болевого синдрома (при прогрессировании функциональной недостаточности уменьшаются продолжительность и интенсивность)   Язвенно-подобный болевой синдром (голодные или ранние боли, ночные боли)  Болевой синдром по типу левосторонней почечной колики   Боли в правой подрёберной области (в 30-40% случаев сопровождаются желтухой)    Болевой синдром с нарушением мотори-ки (в сочетании с ощущением тяжести после еды и рвотой)    Распространённый болевой синдром (без чёткой локализации).

  Симптом Мёйо-Робсонй, положительные симптомы де Мюссй, Кача, Гротта. При тонкой брюшной стенке пальпируют плотную и болезненную головку поджелудочной железы.

   Через несколько лет доминируют   Стеаторея    Синдром мальабсорбции с последующим снижением массы тела  Проявления сахарного диабета   Для хронического .фиброзно-индуративного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха, обусловленная сдавлением общего жёлчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.

Лабораторные исследования  Анализ крови в период обострения  Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево    Увели-

чение активности амилазы (крови и мочи)   Гипопротеинемия и диспротеинемия за счёт повышенного содержания глобулинов  Нарушение толерантности к глюкозе  Копрологическое исследование - креаторея и стеаторея, что свидетельствует о снижении внешней секреции поджелудочной железы  Дуоденальное содержимое. Уменьшение активности ферментов в дуоденальном содержимом до и после стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой, секретином и панкреозимином указывает на снижение внешнесекреторной функции вследствие поражения паренхимы поджелудочной железы  Морфинпрозериновая проба: морфин (1 мл 1% р-ра) и прозерин (1 мл 0,05% р-ра). Применяют с целью оценки функционального состояния поджелудочной железы. При склерозе паренхимы железы активность амилазы в крови и моче снижена.

Специальные исследования  Рентгенологическое исследование органов брюшной полости - в 30-40% случаев панкреатический кальциноз, симптом перевёрнутой тройки  Рентгенография желудка позволяет выявить его смещение, сужение просвета и развёртывание контура петли двенадцатиперстной кишки при кистах поджелудочной железы  Рентгенография двенадцатиперстной кишки в состоянии гипотонии (атропин 1 мл 0,1% р-ра, глюконат кальция 10 мл 10% р-ра в/в) помогает обнаружить парапапиллярный дивертикул, опухоль фатерова сосочка, дуоденобилиарный рефлюкс, контуры головки поджелудочной железы, развёрнутость петли двенадцатиперстной кишки, деформацию нисходящего сегмента двенадцатиперстной кишки (симптом Фрбстберга)  УЗИ - кальцификация поджелудочной железы или псевдокисты, содержащие жидкость, скопление асцитической жидкости  КТ - размер и контуры поджелудочной железы, опухоль или киста, кальцификация  Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - деформация и диффузное расширение протока, имеющее неправильный чёткообразный вид (цепь озёр), задержка камней в общем жёлчном протоке, камни и стриктуры панкреатического протока  Стимуляция секретином и аспирация содержимого двенадцатиперстной кишки - низкая концентрация бикарбоната в панкреатическом секрете и уменьшение секреции ферментов   Селективные целиако- и мезентерикография - деформация, сужение, извилистость и расширение сосудов поджелудочной железы  Радиоизотопное исследование (технеций, селен-метионин, радиоактивное золото) - негомогенное накопление изотопа с участками разрежения, нечёткость контуров железы, дефекты накопления препарата при кисте или опухоли  Дуоденоманометрия и дуоденокинезиография - характерен гипо- и акинетический тип сокращения двенадцатиперстной кишки. 

Дифференциальный диагноз  Хронический панкреатит на ранних стадиях - см. Панкреатит острый  Хронический панкреатит на поздних сроках   Заболевания, сопровождаемые синдромом мальабсорбции  Заболевания, сопровождаемые нарушением проходимости дистальных отделов жёлчных путей (в т.ч. опухоль поджелудочной железы).

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения  В период обострения необходимо подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы    Голодание, употребление минеральной воды   Инфузионная терапия  Холинолитики, спазмолитики, антигистаминные препараты, антибиотики (для профилактики вторичного инфици-рования кист), ингибиторы протеаз, цитостатики    Блокаторы гистаминовых Н,-рецепторов (например, циметидин) или ан-тацйды 4 Панкреатические ферменты (панкреатин, панзинорм, метионин, фестал) - для лечения стеатореи и облегчения боли (антациды или антагонисты Н2-рецепторов могут повысить эффективность пероральных ферментных препаратов)    Паранефральная новокаиновая блокада  В период ремиссии   Диета № 5а   Панкреатические ферменты, витаминотерапия

   Лечение сопутствующей патологии    Санаторно-курортное лечение - бальнеологические курорты (Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Карловы Вары и др.). 

Хирургическое лечение

  Показания    Неэффективность консервативной терапии   Упорный болевой синдром: эффективность 60-80%    Осложнённые формы (киста, свищ, желтуха)    Фибринозно-индуративный панкреатит, сопровождаемый механической желтухой или выраженным дуоденостазом.

  Виды операций    Прямые вмешательства на поджелудочной железе проводят при сужениях и камнях вирзунгова протока, подозрении на рак, необратимых фиброзных изменениях паренхимы железы, кальцинозе и псевдокисте. Основные вмешательства на поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите - резекции и операции внутреннего дренирования  Больным с желчнокаменной болезнью выполняют вмешательства, направленные на восстановление оттока жёлчи и панкреатического сока (холецистэктомия, холедохостомия, папиллосфинктеропластика и вирзунгопластика)  Левостороннюю резекцию поджелудочной железы производят при выраженном фиброзно-склеротическом процессе, кальцинозе, кистах и свищах тела и хвоста железы. В зависимости от результатов вирзунгографии на операционном столе определяют показания к ушиванию культи железы или формированию панкреатоеюнального соустья по Дювалю или Пуэстду  По Дювалю на культю железы накладывают анастомоз с изолированной петлёй тонкой кишки по Ру конец в конец или конец в бок, если просвет кишки уже культи поджелудочной железы. Проксимальный конец тощей кишки анастомозируют с дистальной частью конец в бок  По Пуэстоу. В продольном направлении рассекают вирзунгов проток культи железы и формируют анастомоз с изолированной петлёй тощей кишки по Ру. Продольную панкреатоеюностомию по Пуэстоу выполняют при множественных стриктурах и камнях вирзунгова протока, рубцовом процессе и блокаде панкреатического протока в области головки железы. Цель операции - декомпрессия протокового бассейна путём улучшения оттока панкреатического сока в кишечник  При изолированном стенозе устья вирзунгова протока производят продольную панкреатоеюностомию в сочетании с вирзунгопластикой  При диффузном поражении поджелудочной железы показана её субтотальная резекция. При портальной гипертёнзии, вызванной сдавленней селезёночной вены поджелудочной железой, выполняют резекцию железы со спленэктомией для предупреждения возможных пищеводно-желудочных кровотечений    Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке при хроническом панкреатите направлены на иссечение язвы, дивертикула, подавление кислотообразующей функции желудка, ликвидацию дуоденостаза, улучшение пассажа жёлчи и панкреатического сока. При язвах желудка, пенетрирующих в поджелудочную железу, показана резекция желудка по Билльрот-l. При язве двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы и осложнённой вторичным панкреатитом, эффективна селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями желудка или резекция желудка по Билльрот-ll в модификациях  При парапапиллярных дивертикулах показана дивертикулэктомия. При неудалимых дивертикулах производят отключение двенадцатиперстной кишки.

Осложнения  Абсцессы, кисты, кальцификаты поджелудочной железы  Стеноз вирзунгова протока  Тромбоз селезёночной вены

  Портальная гипертёязия  Сахарный диабет  На фоне длительного течения возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы.

См. также Алкоголизм, Болезнь желчнокаменная, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки, Болезнь язвенная желудка, Панкреатит, Панкреатит острый 

МКБ  

К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии

  К86.1 Другие хронические панкреатиты