Пневмонии атипичные

Атипичная пневмония - интерстициальная или сегментарная пневмония со стёртым течением, вызываемая внутриклеточными возбудителями  Микоплазменные - 6-25% всех пневмоний: эпидемические подъёмы в осенне-зимние периоды; пневмонии повторяются каждые 4-5 лет и в отдельных популяциях имеют тенденцию к длительному течению  Хла-мидийные - 5-15% всех пневмоний  Легионеллёзные -1-15% всех пневмоний: эпидемические вспышки часто наблюдают осенью. Преобладающий возраст - 5-15 лет. Преобладающий пол - мужской.

Этиология  Mycoplasma pneumoniae (агент Итона)  Legionella pneumophila  Legionella migdadei  Legionella bozemanii  Legionella dumoffii  Chlamydia pneumoniae  Chlamydia trachomatis. 

Факторы риска  Массовое проживание людей (больницы, тюрьмы, военные базы, монашеские братства)  Иммунодефицита  Хламиди-оз половых органов  Контакт с загрязнённой системой кондиционеров, хранилищем тёплой воды (легионеллы).

Клиническая картина

  Микоплазменная пневмония   Постепенное начало с признаками инфекции верхних дыхательных путей (чаще - трахеит)    Лихорадка (необязательно), озноб не характерен   Непродуктивный кашель   Головная боль   Миалгии   Проливные поты, даже при отсутствии лихорадки  Шейная лимфаденопатия   Буллёзное воспаление барабанной перепонки.

  Хламидийная пневмония   Фарингит   Синуситы   Лихорадка с ознобом   Продуктивный кашель с гнойной мокротой    Аускультация: локальные влажные хрипы; при долевых пневмониях возможно бронхиальное дыхание, при плевральном выпоте - ослабление дыхания.

  Легионеллёзная пневмония  Слабость, сонливость   Лихорадка   Сухой кашель, в дальнейшем - гнойная мокрота   Кровохарканье (редко)   Плевральные боли у 25-30%    Аускультация: крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание при долевом поражении   Брадикардия, артериальная гипотёнзия    Диарея    Пиелонефрит (редко)    Синусит (редко).

Лабораторные исследования  Микоплазменная пневмония    Повышение СОЭ, лейкоформула без изменений    Положительные холодовые агглютинины (титр 1:258 или больше) в 50% случаев   РСК - четырёхкратное повышение титра в парных сыворотках, взятых с интервалом 2 нед   Реакция непрямой иммунофлюоресценции и РСК со специфическим Аг - не менее 1:64   Ложноположительная реакция фон Вассермана (нечасто)   Окраска мазка мокроты по Грому позволяет выявить нейтрофилы и различные бактерии  Хламидийная пневмония  Лейкоформула не изменена   Реакция непрямой иммунофлюоресценции и РСК. диагностически значимые титры AT зависят от класса иммуноглобулинов (1:512 для IgG и не менее 1:32 для IgM)  Нарастание титра специфических AT в парных сыворотках

  Легионеллёзная пневмония  Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом

  Гипонатриемия    Реакция непрямой иммунофлюоресценции и РСК со специфическим Аг - не менее 1:128.

Рентгенологические исследования  Микоплазменная пневмония - лёгочная диссеминация; незначительный двусторонний плевральный выпот  Хламидийная пневмония - инфильтрация объёмом до одной доли; часто - интерстициальные изменения  Легионеллёзная пневмония - очаговые инфильтраты с последующей консолидацией. Инфильтраты, прилегающие к плевре, могут напоминать инфаркт лёгкого. У трети больных - плевральный выпот. Возможно образование абсцессов лёгкого (нечасто).

Дифференциальный диагноз  Вирусная пневмония  Бактериальная пневмония  Грибковые пневмонии  Пневмоцистная пневмония  Туберкулёз.

ЛЕЧЕНИЕ

  Антибактериальная терапия   Макролиды и азалиды    Эритромицин по 500 мг каждые 6 ч (взрослым), по 30-50 мг/кг/сут (детям до 8 лет) в течение 10-14 сут. При тяжёлом течении легионеллёзных пневмоний эритромицин вводят сначала (до нормализации температуры тела и ликвидации острых клинических проявлений заболевания) 1 г в/в каждые 6 ч; в некоторых случаях дополнительно назначают рифампин (ри-фампицин) по 300мг 2 р/сут  Рокситромицин по 150мг 2 р/сут  Спирамицин по 3 млн ЕД 2-3 р/сут  Сумамед (азитромицин) в первые сутки 500 мг в 2 приёма, затем по 250 мг/сут в течение 5 сут  Антибиотики резерва  Вибра-мицин (доксициклина гидрохлорид) в первые сутки 100 мг в 2 приёма, затем по 100 мг/сут в течение 7-10 сут  Кларит-ромицин по 500 мг 2 р/сут (взрослым) или по 15 мг/кг/сут (детям) в течение 10-14 сут   Фторхинолоны (ципрофлок-сацин по 500 мг 2 р/сут).

  Бронхолитические средства в ингаляциях (салмотерол, сальбутамол, фенотерол) при ларинготрахеобронхите. 

Противопоказания  Эритромицин - при индивидуальной непереносимости или тяжёлых нарушениях функций печени  Вибрамицин -

при повышенной чувствительности к тетрациклинам, детям до 8 лет, беременным    Ципрофлоксацин - при повышенной чувствительности к производным хинолина, эпилепсии, беременности и кормлении грудью, пациентам до 15 лет.

Лекарственное взаимодействие  Эритромицин и другие макро-лиды повышают содержание в крови карбамазепина, ловастатина, дигоксина, непрямых антикоагулянтов, эуфиллина  Гидрокарбонат натрия, антациды (содержащие соли алюминия, висмута, магния) и препараты железа снижают всасывание вибрамицина  Антацидные средства снижают всасывание ципрофлоксацина.

Осложнения  Гемолитическая анемия  Эритема многоформная

  Менингоэнцефалит  Полиневрит  Синдром Стивенса-Джонсона

  Синдром респираторного дистресса  Миокардит  Перикардит  Плевральный выпот.

Прогноз чаще благоприятный, выздоровление в течение 2 нед. 

Возрастные особенности. Дети  Нетипично для младенцев  Учащение приступов бронхиальной астмы у детей старшего возраста на фоне атипичных пневмоний.

Профилактика  Изоляция больных  Профилактика антибиотиками не показана.

Синонимы  Первичная атипичная пневмония  Пневмония Иллинойс  Пневмония Луизианы  Болезнь легионеров См. также Пневмония бактериальная. Пневмония вирусная, Пневмония пневмоцистная

МКБ  А48.1 Болезнь легионеров  

J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae  

J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями