Период перименопаузальный
Перименопаузальный период - период жизни женщины, характеризующийся естественным возрастным угасанием функций половой системы. Включает пременопаузальный период, менопаузу и 2 года постменопаузального периода. Термины климакс, климактерический период в настоящее время применяют редко.
Пременопаузальный период - период от 45 лет до наступления менопаузы.
Менопауза - аменорея длительностью 6-12 мес у женщин старше 45 лет, отражающая естественные возрастные изменения половой системы; последняя менструация в среднем наступает в возрасте 50,8 года.
Постменопаузальный период - период, начинающийся после менопаузы и длящийся вплоть до смерти женщины.
Физиология перименопаузы и менопаузы. Изменения менструального цикла: нерегулярность после 40 лет с последующим прекращением менструаций.
Ускорение гибели овоцитов и атрезия примордиальных фолликулов. Малое количество созревающих фолликулов ведёт к увеличению интервалов между циклами или выпадению циклов с олигоменореей. Не происходит овуляторного выброса ФСГ и ЛГ, и овуляторные циклы сменяются циклами с недостаточностью жёлтого тела, затем - ановуляторными.
Изменения гормональной .регуляции Снижение выработки эстрогенов, хотя эстрогенную активность выявляют в течение многих лет после менопаузы (эстрогены в основном поступают из надпочечников, значительно меньшую часть вырабатывает строма яичников). Считают, что с возрастом постепенно уменьшается абсолютное количество примордиальных фолликулов, поэтому к моменту менопаузы они практически отсутствуют, развитие очередного фолликула замедлено или не происходит, что сопровождается снижением или отсутствием выработки эстрогенов. У женщин с ожирением происходит
усиленное образование эстрона из его предшественника андростендиона Увеличение выработки гонадотропинов по механизму отрицательной обратной связи (ФСГ с 40 лет, ЛГ с 45 лет). После менопаузы содержание ЛГ возрастает в 3 раза, а ФСГ - в 14 раз Гормональная активность стромы яичника не изменяется - происходит секреция андростендиона (предшественника эстрона) и небольшого количества тестостерона.
Количества эстрогенов недостаточно для пролиферативных изменений эндометрия, поэтому менструации обычно прекращаются в возрасте 50-52 лет.
При отсутствии жёлтого тела резко снижается синтез прогестерона. Недостаток прогестерона - одна из причин дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) и гиперплазии эндометрия.
В возрасте между 40 и 55 годами у некоторых женщин возникает избыток эстрогенов, проявляющийся ДМК. Избыток эстрогенов не связан с овуляцией. Причины повышения уровня эндогенных эстрогенов: Увеличение содержания андро-стендиона при функционально активных и неактивных эндокринных опухолях, заболеваниях печени и стрессе Усиление выработки эстрона при ожирении, гипертиреозе и заболеваниях печени Увеличение секреции эстрогенов опухолями яичников Гипопрогестеронемия.
Реакция органов-мишеней на сниженное содержание эстрогенов Влагалище становится менее растяжимым, особенно в верхних отделах, слизистая оболочка - бледной, истончённой и сухой Малые половые губы выглядят бледными и сухими, уменьшается содержание жировой ткани в больших половых губах Мышцы и связки малого таза, поддерживающие матку и влагалище, теряют тонус, что нередко приводит к выпадению матки Эндометрий становится рыхлым, атрофичным, с множественными петехиальными кровоизлияниями; количество эндометриальных желез значительно уменьшается. Миометрий атрофируется, матка уменьшается в размере. Фибромиомы, если они имеются, уменьшаются в размерах, но полностью не исчезают Молочные железы теряют упругость и форму вследствие отложения жировой ткани и атрофии железистой ткани Костное вещество постепенно теряет кальций, в результате чего возникает остеопороз, часто сопровождающийся болями, искривлением позвоночника и частыми переломами костей Смена типа оволосения на мужской за счёт относительного преобладания андрогенов.
Признаки. По характеру проявлений климактерические расстройства можно разделить на несколько групп.
Вазомоторные симптомы у большинства женщин продолжаются 1-2 года, но могут длиться и 5 лет Приливы жара Неожиданное покраснение кожи лица, шеи и груди, сопровождающееся ощущением сильного жара и потоотделением. Продолжительность от нескольких секунд до нескольких минут. Чаще возникают и более выражены ночью или во время стрессовых ситуаций По количеству приливов определяют тяжесть течения климактерического синдрома: лёгкая форма - до 10 приливов в сутки, общее состояние и работоспособность не нарушены; средней тяжести - 10-20 приливов, головная боль, головокружение, боль в области
сердца, ухудшение общего состояния и снижение работоспособности; тяжёлая форма - более 20 приливов в сутки, значительная или полная потеря трудоспособности. Лечение эстрогенами снижает частоту и выраженность приливов Другие симптомы - гипергидроз, изменения АД, головные боли, ознобы, сердцебиения.
Эмоционально-психические: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.
Сухость кожи, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос.
Изменение менструального цикла Олигоменорея с последующей аменореей Если влагалищное кровотечение наступает после 12-месячного периода аменореи, необходимо исключить патологию эндометрия (полипы, гиперплазию или неоплазию).
Остеопороз - дистрофия костной ткани с перестройкой её структуры, характеризующаяся уменьшением числа костных перекладин в единице объёма кости, истончением, искривлением и полным рассасыванием части этих элементов, обусловливающая повышенную склонность к переломам. Усиление резорбции кости сохраняется в течение 3-7 лет после менопаузы.
Клиническая картина Компрессионные переломы позвоночника (наиболее часто - Th8-L3) Перелом бедра с характерной локализацией в шейке и межвертельных областях бедренной кости Переломы дистальной части лучевой кости и других костей.
Частота Приблизительно у 25% женщин старше 60 лет, не получающих заместительной эстрогенной терапии, возникают компрессионные переломы позвоночника Приблизительно у 32% в течение жизни происходит один или несколько переломов бедра В среднем 16% женщин с переломами бедра умирают в течение 4 мес после травмы от пневмонии или тромбоэмболии лёгочной артерии.
Атрофические изменения Атрофический вагинит, зуд вульвовагинальной области, диспареуния Дизурия, частые и сильные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи Цистит.
При избытке эндогенных эстрогенов возникают ДМК Неоплазия эндометрия. При каждом патологическом кровотечении у женщин старше 35 лет необходимо проводить биопсию эндометрия для исключения аденоматозной гиперплазии и карциномы эндометрия.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения Гормональная терапия Заместительная терапия эстрогенами показана каждой женщине в перимено-паузальном периоде Иногда назначают прогестерон в сочетании с эстрогенами Психотерапия показана всем женщинам, особенно при патологическом течении перименопаузального периода Лечебная физкультура, тёплые хвойные ванны, прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение
Диета - необходимо исключение острого, солёного, рекомендована растительная пища (овощи, фрукты) Седативная терапия Витаминотерапия Профилактика и лечение остео-пороза, сердечно-сосудистых осложнений.
Гормональная терапия.
Заместительная терапия эстрогенами Терапия эстрогенами способствует сохранению тургора кожи (кожа выглядит
молодой), не восстанавливает тонус мышц влагалища и тазового дна Абсолютные противопоказания Острые заболевания печени Хронические нарушения функций печени Острые тромбозы сосудов Нейроофтальмологические сосудистые заболевания Миома матки Опухоли и кисты яичников Кистозные мастопатии Рецидивирующий полипоз эндометрия Злокачественные новообразования любой локализации Относительные противопоказания Судорожный синдром Артериальная гипертёнзия Наследственная гипер-липидемия Мигрень.
Гормональная терапия у пациенток после овариэктомии в возрасте моложе 40 лет или с дисгенезией гонад Продолжительная циклическая терапия малыми дозами эстрогенов (0,625 мг эстрогенов ежедневно с 1 по 25 число каждого календарного месяца) и прогестин (медроксипрогестерон-ацетат) по 10 мг ежедневно с 16 по 25 число каждого календарного месяца Меры предосторожности - биопсия эндометрия периодически на протяжении всего курса лечения.
ДМК во время перименопаузы Циклическая терапия про-гестином рекомендована для предотвращения действия избытка эстрогена на эндометрий; меры предосторожности -периодическая биопсия эндометрия Для лечения вегето-сосудистых проявлений у женщин с продолжающимися менструациями применяют негормональные методы, поскольку дополнительный приём эстрогенов может ухудшить состояние эндометрия.
Менопауза Последовательное применение эстрогенов и прогестина у женщин в менопаузе (как и у женщин моложе 40 лет). Рекомендуют начинать с малой дозы эстрогенов и увеличивать дозу по мере необходимости для снятия симптомов; прогестин принимают с 16 по 25 число календарного месяца Комбинированная схема (0,625 или 1,25 мг эстрогенов и 2,5 мг медроксипрогестерона ацетата ежедневно с 1 по 25 число) Терапия эстрогенами способствует повышению содержания ЛВП Терапия прогестинами эффективно снижает концентрацию ЛВП Атрофию слизистой оболочки преддверия влагалища, влагалища и мочеиспускательного канала в поздней менопаузе эффективно лечат с помощью местных средств (эстрогеновый крем) или низких доз пероральных эстрогенов Альтернатива терапии эстрогенами. Медроксипрогестерона ацетат достаточно эффективен для облегчения приливов жара, если противопоказаны эстрогены.
Профилактика и лечение остеопороза Предупредить остеопороз легче, чем лечить. Медикаментозные средства способны лишь замедлить скорость потери кости, но малоэффективны для восстановления костного вещества.
Профилактика - ранняя заместительная терапия эстрогенами Если лечение начато в течение 3 лет с момента последней менструации, остеопороз не возникает При начале лечения позднее 3 лет после последней менструации, остеопороз не возникает, но не происходит и образования новой костной ткани Дозы эстрогенов Эстрогены лошади 0,625-1,25 мг ежедневно Этинилэстрадиол 0,025-0,05 г ежедневно Эст-рон-сульфат 1-2 мг ежедневно: Дополнительно назначают кальций в дозе 1-1,5 г/сут.
Лечение - см. Остеопороз.
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Риск
ИМ у женщин до менопаузы значительно ниже, чем у муж-
чин того же возраста. У женщин после менопаузы этот риск повышен. Приём эстрогенов во время менопаузы значительно снижает содержание ЛНП, сывороточного холестерина и увеличивает концентрацию ЛВП. Рекомендуют применение комбинированных препаратов, содержащих эстрогены с гестагена-ми Прогинова Циклопрогинова Климен Гинодиан-депо.
См. также Аменорея, Вульвовагинит хтрогендефицитный. Опущение и выпадение влагалища и матки
Сокращение. ДМК - дисфункциональное маточное кровотечение
Примечание. Выделяют искусственную менопаузу - прекращение менструаций после каких-либо вмешательств (например, овариэкто-мия, удаление матки, облучение рентгеновскими лучами, медикаментозные воздействия) и менопаузу патологическую - прекращение менструаций, обусловленное патологическим процессом (опухолью матки, эндокринными расстройствами). Возможные причины: генетическая предрасположенность, недостаточность яичников как следствие вторичной аутоиммунной реакции при ревматоидном артрите или воспалительной реакции при эпидемическом паротите.
МКБ. N95 Нарушение менопаузы и другие нарушения в околопаузном периоде