Пневмоторакс

Пневмоторакс - наличие воздуха в плевральной полости, обусловленное раной грудной стенки или лёгкого с повреждением одной из веточек бронха. 

Классификация и этиология

  Закрытый пневмоторакс - после проникновения воздуха в плевральную полость сообщение её с наружной атмосферой прекращается и новые порции воздуха в плевру не поступают. Причины:  Ранение лёгкого острыми отломками рёбер    Разрыв лёгкого от повышения внутрилёгочного давления  Прорыв булл лёгкого   Некоторые проникающие ранения груди с быстрым закрытием раны (склеивание краёв раны)  Ятрогенные травмы (например, ранение купола плевры при попытке катетеризации подключичной вены).

  Открытый пневмоторакс - наличие отверстия в грудной стенке (включающего и париетальную плевру), свободно сообщающегося с внешней средой.

  Клапанный пневмоторакс - прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости. Воздух поступает из малого отверстия в лёгочной ткани в момент вдоха, а в момент выдоха, не находя себе выхода, остаётся в плевральной полости. В заключительной стадии развития клапанный пневмоторакс становится напряжённым, когда давление в плевральной полости становится выше, чем в смежном легком и сосудах. Выделяют две формы клапанного пневмоторакса:   Раневой:  Закрытая травма груди с разрывом ткани лёгкого  Проникающее ранение с быстрым склеиванием раны грудной стенки с продолжающимся зиянием раны бронха  Спонтанный:  При разрыве патологически изменённой лёгочной ткани во время кашля (абсцесса лёгкого, туберкулёзной каверны, лёгочной буллы при эмфиземе лёгкого)  При спонтанном разрыве пищевода. 

Факторы риска  Травма (сломанное ребро, разорванный бронх, перфорация пищевода)  Игра на духовых музыкальных инструментах

  Энергичные или длительные физические нагрузки  Высотные полёты  Ныряние  ХОБЛ (особенно эмфизема)  Пневмокониозы  Туберкулёз  Опухоли лёгких  Абсцессы лёгких  Муковисцидоз  Субплевральная пневмония, вызванная Pneumocysti.i carini (у больных СПИДом)  Интубация трахеи с ИВЛ    Наследственные дефекты развития коллагеновых структур (синдромы Марфана, Элерса-Данло). 

Патологическая физиология  Сдавление лёгкого  Смещение органов средостения в противоположную сторону  Образование серозного экссудата (раздражение плевры)  Подкожная эмфизема  Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно: воздух из плевральной полости рассасывается самостоятельно через 6-12 сут  Ранения груди с открытым пневмотораксом - тяжёлое течение. Под влиянием непрерывных колебаний внутриплеврального давления возникает колебание (флотирование) средостения, приводящее к развитию шока. Может наблюдаться т.н. парадоксальное дыхание, когда при выдохе воздух не выходит через трахею наружу, а вдувается в спавшееся другое лёгкое, откуда насыщенный углекислым газом воздух при вдо-

хе поступает обратно в единственное дышащее лёгкое, резко ухудшая оксигенацию крови и вызывая гиперкапнию.

Клиническая картина  Боль в груди - внезапная, усиливающаяся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки; одышка  При открытом пневмотораксе раненый лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану  При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь  Подкожная эмфизема, особенно выраженная при закрытом и клапанном пневмотораксе  Общее состояние тяжёлое, лицо бледное с цианотическим оттенком, дыхание затруднённое, учащённое, поверхностное  Движения грудной клетки асимметричны  Тимпанический перкуторный звук  Аускультативно - ослабление дыхания  Нарушения гемодинамики, особенно выраженные при напряжённом пневмотораксе, - слабый быстрый пульс, артериальная гипотёнзия, набухание шейных вен.

Лабораторные исследования  Газы артериальной крови при выраженном пневмотораксе:  рН <7,35  р02 <80 мм рт.ст.  рС02 >45 мм рт.ст.

Специальные исследования  - рентгенография органов грудной клетки  Наличие воздуха по периферии грудной клетки. Чётко очерченные корень и край указывают на расположение коллабированного лёгкого. Средостение, особенно при значительном пневмотораксе, смещено в противоположную сторону  Незначительный пневмоторакс можно не заметить на обычном обзорном снимке (на высоте вдоха). Необходимо выполнить снимок на высоте выдоха  У больных, длительно получающих ИВЛ, первым признаком пневмоторакса может быть пневмомедиастинум.

Дифференциальная диагностика  Гемоторакс  Выпотной плеврит    Асфиксия  Перикардит  ИМ  Эмболия лёгочной артерии

  Диафрагмальная грыжа    Расслаивающая аневризма грудной аорты.

ЛЕЧЕНИЕ

  Немедленная госпитализация в хирургическое отделение.

  Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно и постепенно рассасывается. Из терапевтических мероприятий иногда необходима плевральная пункция для аспирации воздуха.

  Открытый пневмоторакс    Первая помощь на месте происшествия - герметическая (окклюзионная) повязка, временно превращающая открытый пневмоторакс в закрытый и уменьшающая флотацию средостения. Наиболее простая окклюзионная повязка состоит из нескольких слоев марли, обильно пропитанной вазелином, поверх которой накладывается компрессная бумага или клеёнка  Хирургическая обработка раны, торакотомия, ревизия лёгкого   Дренирование плевральной полости. В большинстве случаев дренаж убирают через сутки после операции, в дальнейшем при необходимости повторяя плевральные пункции.

  Клапанный пневмоторакс   Разгрузка плевральной полости от избыточного количества воздуха с помощью пункции   Повреждение грудной стенки - ушивание дефекта, эвакуация воздуха из плевральной полости    Повреждение лёгочных структур - постоянное дренирование в течение нескольких дней. В некоторых случаях показана окклюзия поражённого бронха во время бронхоскопии.

Осложнения    Синдром шокового лёгкого  Пиопневмоторакс  Бронхоплевральные фистулы, требующие хирургического лечения.

См. также Абсцесс лёгкого, Аневризма аорты расслаивающая, АгЛе-пектаз лёгкого, Инфаркт миокарда, Рак лёгкого, Тромбоэмболия лёгочной артерии, Эмпиема плевры, Заболевания лёгких хронические обструктивные 

МКБ. J93 Пневмоторакс