Пневмония пневмоцистная
Пневмоцистная пневмония (ПП) - воспаление нижних отделов дыхательных путей, вызываемое Pneumocystis carinii. При попадании в организм здорового человека (пути передачи -воздушно-капельный и вертикальный) заболевания не возникает. На фоне иммунодефицита ПП развивается в локальной (пневмония) либо диссеминированной форме. Частота. 43% всех оппортунистических инфекций при СПИДе. Преобладающий возраст ВИЧ-инфицированные дети - 5 мес ВИЧ-инфи-цированные взрослые - в любом возрасте. Преобладающий пол -мужской.
Этиология. Pneumocystis carinii занимает промежуточное положение между грибами и спорообразующими простейшими. Возбудитель выявляют повсеместно. Источники: человек, овцы, собаки, грызуны.
Факторы риска СПИД Недоношенные или ослабленные дети грудного возраста Лимфогранулематоз Туберкулёз Длительный приём глюкокортикоидов или цитостатиков Неопластические процессы.
Патоморфология Альвеолы заполнены ацидофильным материалом, внутри которого обнаруживают микроорганизмы. Ткани лёгкого инфильтрированы мононуклеарными клетками, плазматическими клетками и макрофагами Инфекционные единицы - спорозоиты - представлены клетками овальной формы (2-3 мкм), окружёнными слизистой капсулой. После инвазии в ткань лёгкого они трансформируются в трофозоиты - плеоморфные клетки с тонкой клеточной оболочкой. После ряда делений некоторые трофозоиты вступают в спорогонию (половой цикл размножения): паразитарное тельце увеличивается, заполняя всю цитоплазму, формируется стенка цисты и ядро вступает в цикл последовательных делений. Образуется циста (диаметр 5-8 мкм), содержащая 8 спорозоитов. При разрыве цисты высвобождаются спорозоиты, при благоприятных условиях дающие начало следующей популяции трофозоитов.
Клиническая картина Типично латентное течение Одышка при нагрузке (в тяжёлых случаях - в покое) Интоксикационный синдром: слабость, утомление, недомогание, лихорадка, озноб Кашель - непродуктивный или со скудной слизистой мокротой.
Лабораторные исследования Повышение уровня ЛДГ в сыворотке Гипоксемия и увеличенный альвеолярно-артериальный градиент по кислороду (коррелируют с тяжестью заболевания) Исследование мокроты - отделение вызывают вдыханием 3-5% гипертонического солевого р-ра либо получают при бронхоальвеолярном лаваже. Примечание: Пневмоцисты можно обнаружить не ранее второй недели болезни При цитологическом исследовании с окраской метенаминовым серебряным по Гомори цисты содержат тёмные тельца, иногда парные: оболочка цист может иметь складки различной конфигурации При окраске по Романовскому- Гймза трофозоиты окрашиваются в фиолетовый цвет, ядра - в тёмно-синий Иммунофлюоресцентный метод с использованием монокло-нальных AT У ВИЧ-инфицированных пациентов с ПП общее количество С04-клеток менее 200.
Специальные исследования Рентгенологические исследования В 75% случаев - двусторонние лёгочные или прикорневые инфильтраты Менее вероятны Нормальная рентгенологическая картина Одностороннее поражение Плевральный выпот Абсцессы или формирование полостей Пневмоторакс Фибробронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем или трансбронхиальной биопсией - при неинформативных результатах исследования мокроты Радиоизотопное сканирование лёгких с ("Ga выполняют при неинформативном анализе мокроты и невозможности проведения бронхоскопии (высокочувствительный, но не очень специфичный метод).
Дифференциальный диагноз Туберкулёз Вирусные пневмонии Грибковые пневмонии Бактериальные пневмонии.
ЛЕЧЕНИЕ Препарат выбора - триметоприм-сульфаметок-созол (ко-тримоксазол) в течение 3 нед. Альтернативные препараты - пентамидин 4 мг/кг/сут в/в в течение 3 нед, сочетания дапсона (диафенилсульфон) 100 мг 1 р/сут с тримето-примом 20 мг/кг/сут в 4 приёма в течение 3 нед или клиндамицина 600 мг/сут в 3 приёма с примахина фосфатом (примахин) 27 мг/сут Глюкокортикоиды - при рО2 <70мм рт.ст., например преднизолон 40мг 2 р/сут в течение 5 сут, затем 20мг 2 р/сут 5 сут, затем 20 мг/сут до окончания лечения Оксигенотерапия для поддержания рО, >60 мм рт.ст.
Меры предосторожности При нарушении функций почек дозу ко-тримоксазола следует снизить Следует соблюдать особую осторожность при назначении ко-тримоксазола беременным и детям грудного возраста Ко-тримоксазол противопоказан при аллергии к суль-фаниламидным препаратам в анамнезе При приёме ко-тримоксазола возможны развитие кожных реакций, лейкопения, повышение температуры тела (особенно у больных СПИДом) Ко-тримоксазол может вызвать фотосенсибилизацию - рекомендовано избегать инсоляции Ко-тримоксазол взаимодействует с непрямыми антикоагулянтами, производными сульфонилмочевины, сердечными гликозидами, ацикловиром Дапсон способен вызвать гемолиз; перед началом терапии необходимо проверить уровень Г-6-ФД Пентамидин часто вызывает побочные эффекты: почечную недостаточность, гепатотоксическое действие, гипогликемию, лейкопению, повышение температуры тела, кожные сыпи, диспепсию; не следует назначать его беременным женщинам.
Осложнения Дыхательная недостаточность - у 11 % пациентов, 86% из них погибают Пневмоторакс Диссеминация процесса, особенно на фоне ингаляций пентамидина.
Профилактика Показания: Все ВИЧ-инфицированные дети младше 1 года Все пациенты со СПИДом и ПП в анамнезе Концентрация С04-клеток <200 Лихорадка неясного генеза на фоне кандидоза у больных СПИДом Варианты: Ко-тримоксазол ежедневно или 3 р/нед Дапсон 100 мг/сут Пентамидин в аэрозоле по 300 мг ежемесячно (у беременных не используют). На фоне пентамидина возможно изменение рентгенологической картины, появление инфильтрации в верхних долях.
Синонимы Пневмоцистоз Плазмоклеточная пневмония Интерстициальная Плазмоклеточная пневмония
См. также ВИЧ-инфещия и СПИД, Недостаточность дыхательная. Туберкулёз, Пневмония вирусная, Пневмония бактериальная, рис. 4-12
Сокращение. ПП - пневмоцистная пневмония
МКБ. В59 Пневмоцистоз
Литература. 129: 198-200