Парапроктит острый

Острый парапроктит (ОП) - абсцесс, локализованный в клетчатке, окружающей прямую кишку, анальный канал, или под кожей вблизи заднего прохода, с поражением подслизистой основы заднепроходного канала. В большинстве случаев ОП -острая стадия свища прямой кишки, т.к. с самого начала гнойник имеет более или менее чёткое сообщение с прямой кишкой. Преобладающий возраст - 20-60 лет, у детей возникает редко. Преобладающий пол - мужской (7:3). 

Классификация  По локализации гнойников, инфильтратов, затёков:   Подслизистый - расположен под слизистой оболочкой прямой кишки   Подкожный - расположен под кожей перианальной области  Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) - расположен под мышцей, поднимающей задний проход; доступен для пальпации   Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) - расположен над мышцей, поднимающей задний проход; недоступен для пальпации   Позадипрямокишечный (ретроректальный) - расположен между прямой кишкой и крестцом  По характеру инфекции:   Вульгарный ОП    Анаэробный ОП  Специфический ОП (туберкулёзный, сифилитический, актиномикозный).

Этиология  Проникновение инфекции в параректальную клетчатку из протоков анальных желез. Сообщение гнойника с прямой кишкой обусловливает постоянное или периодическое инфицирование параректальной клетчатки  Микротравма слизистой оболочки прямой кишки и анального канала непереваренными частичками пищи, плотными комочками кала, инородными телами; также возможны микротравмы в результате лечебных манипуляций - клизмы, параректальные новокаиновые блокады, инъекции склерозирующих препаратов  Гематогенный и лимфогенный пути проникновения инфекции в параректальную клетчатку (редко)  Заболевания соседних органов (периметрит, бартолинит, остеомиелит костей таза, тазовый перитонит, абсцесс дугласова пространства)  Смешанная микрофлора: стафилококк и его ассоциации, грамотрицательные и грамполо-жительные палочки и их ассоциации, монобактериальная флора

  Специфические ОП на почве туберкулёза, актиномикоза, сифилиса характеризуются торпидным течением и инфильтративным типом распространения.

Факторы риска  Запоры или продолжительная диарея  Выпадение и ущемление геморроидальных узлов  Воспалительные заболевания прямой кишки (неспецифический язвенный проктит, болезнь Крона)  Параректальный абсцесс в анамнезе. 

Патоморфология  Воспаление марганцевой крипты и анальных желез  Воспаление клетчаточных пространств с формированием гнойных полостей  Воспалительная инфильтрация и рубцовые изменения вокруг гнойников и по ходу сообщения с просветом прямой кишки.

Клиническая картина

  Подкожный ОП    Быстро нарастающие боли в промежности, у заднего прохода   Повышение температуры тела (к вечеру 38-39 °С)  Задержка стула; при расположении гнойника спереди от заднего прохода - дизурия    Пальпация воспалительного инфильтрата - резкая болезненность, возможна флюктуация   Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки.

  Подслизистый ОП    Умеренные боли в прямой кишке, усиливающиеся при дефекации    Субфебрильная температура тела    Гной может прорваться в просвет прямой кишки, в этом случае заболевание заканчивается выздоровлением   Пальцевое исследование прямой кишки - болезненное

округлое тугоэластическое образование, расположенное под слизистой оболочкой над гребешковой линией.

  Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) парапроктит    Заболевание начинается постепенно, отмечаются ухудшение общего состояния, слабость, нарушение сна    Позднее появляются чувство тяжести и постоянные острые боли в прямой кишке и в глубине таза   Температура тела повышается до 39-40 °С, ознобы   При локализации воспалительного процесса в зоне предстательной железы и мочеиспускательного канала - дизурические расстройства.

  Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) ОП  Ухудшение общего состояния (лихорадка, озноб, слабость, потеря аппетита) при полном отсутствии болевого синдрома. Продолжительность этого периода - 1-3 нед   С появлением абсцесса заболевание принимает острое течение: тупые боли в прямой кишке и глубине таза, сопровождающиеся интоксикацией, гектической температурой тела, задержкой стула, тенезмами   Диагностика - пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия.

  Позадипрямокишечный (ретроректальный) ОП    С самого начала заболевания отмечается выраженный болевой синдром с локализацией в прямой кишке и крестце, усиливающийся при дефекации и в положении сидя  Пальцевое исследование прямой кишки - резко болезненное выбухание в области её задней стенки.

Лабораторные исследования. Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), бактериальное исследование гнойного содержимого абсцесса, патогистологическое исследование Рубцовых тканей капсулы абсцесса. 

Специальные исследования  Проба с красителем позволяет обнаружить сообщение полости абсцесса с просветом кишки посредством пункционного наполнения её красителем (обычно 1 % р-р метиленового синего) после предварительного опорожнения от гноя

  Зондовая проба - проведение металлического пуговчатого зонда через полость абсцесса в просвет кишки через имеющееся сообщение с целью обнаружения входных ворот инфекции, а также установления отношения свищевого хода к волокнам сфинктера. 

Дифференциальный диагноз   Нагноение пресакральной дермоидной кисты  Опухоль крестца    Абсцесс дугласова пространства

  Нагноение эпителиального копчикового хода.

ЛЕЧЕНИЕ. Основной метод - хирургический. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза. 

Диета - легкоусвояемая бесшлаковая. После операции назначают диету, богатую растительной клетчаткой, с большим количеством жидкости.

Режим  Амбулаторное хирургическое вмешательство при поверхностных абсцессах  Госпитализация в отделение гнойной хирургии или колопроктологии для выполнения хирургического вмешательства под эпидурально-сакральной анестезией или общим обезболиванием при глубоких абсцессах

  Режим больных после операции в целом активный, но зависит от метода произведённой операции. При любом виде хирургического вмешательства больному можно разрешить подниматься с постели уже на 2-й день после операции. 

Хирургическое лечение. Ход операции: вскрытие и дренирование абсцесса; ликвидация сообщения полости гнойника с просветом прямой кишки.

  Для вскрытия абсцесса применяют 2 типа разрезов   Радиальный -при подкожных и подслизистых формах ОП  Полулунный - при ишиоректальной, пельвиоректальной и ретроректальной локализации гнойника.

  Ликвидация сообщения полости гнойника с просветом кишки зависит от отношения свищевого хода к волокнам наружного сфинктера прямой кишки   При интрасфинктерном сообщении гнойника с просветом кишки выполняют операцию по методу Рыжиха-Бобровой  При транссфинктерном и экстрасфинктерном сообщении гнойника с просветом кишки выполняют операцию по методу АН Рыжиха с временным выключением функции сфинктера заднего прохода путём дозированной сфинктёротомии через внутреннее отверстие свища   Редкие формы ОП - пельвиоректальный, ретроректальный абсцессы - следует оперировать в 2 этапа. На первом этапе следует широко вскрыть и дренировать гнойник, а затем, когда сформируется свищ прямой кишки, оперировать больных в плановом порядке.

Ведение в послеоперационном периоде  Послеоперационное лечение после радикальной (или паллиативной) операции необходимо проводить с учётом фаз раневого процесса: в первой фазе, до очищения раневой поверхности, используют мази на водорастворимой основе (например,   Левосин  ), а во второй, при появлении грануляций, - жировые или желеобразные мази (мазь Вишневского, актовегин-желе)

  Эффективно облучение поверхности ран инфракрасным или ультрафиолетовым лазером  На 3-й день после операции днём и на ночь больному назначают по 3 г вазелинового масла, а утром, если нет самостоятельного опорожнения кишечника, ставят очистительную клизму.

Лекарственная терапия  Антисептические средства: р-ры диоксидина, перекиси водорода, фурацилина  Свечи с мети-лурацилом  Мази Вишневского,   Ультрапрокт  ,   Левосин  , актовегиновая  Вазелиновое масло внутрь  Антибактериальные средства показаны при выраженной общей реакции (интоксикационный синдром с высокой температурой тела), а также больным с сахарным диабетом.

Амбулаторное наблюдение. Регулярное физикальное обследование в послеоперационном периоде до полного заживления послеоперационной раны и восстановления функции анального сфинктера. 

Осложнения    После обычного вскрытия гнойника при ОП, без ликвидации его внутреннего отверстия, у 50-100% пациентов в последующем формируются свищи прямой кишки  Недостаточность сфинктеров заднего прохода (связана с нагноительным процессом, затронувшим мышечный сфинктер, или техникой операции)  Рецидив абсцесса, если лежащие в его основе причины не были устранены.

Течение и прогноз. Отдалённые результаты зависят от формы ОП, сроков и методов хирургического вмешательства. 

Профилактика  Профилактика запоров  Гигиена перианальной области  Ранняя диагностика и своевременное лечение гнойно-воспалительных заболеваний тазовых органов  Соблюдение методики постановки клизм, проведения параректальной новокаиновой блокады и склерозирующей терапии.

Возрастные особенности  Дети. Чаще возникает у новорождённых и грудных детей  Пожилые. Часто возникает на фоне хронического колостаза.

Синонимы  Аноректальный абсцесс  Острый перипроктит

См. также Парапроктит хронический

Сокращение. ОП - острый парапроктит

МКБ. К61 Абсцесс области заднего прохода и прямой кишки