Ожоги

Ожоги - повреждение тканей, вызванное тепловым, химическим, электрическим или радиационным воздействием. Глубина ожога зависит от интенсивности и длительности воздействия повреждающего агента.

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ. При ожоговой травме динамика местных изменений такова: первичные анатомические и функциональные изменения, реактивно-воспалительные явления, регенеративные процессы. Ведение   ожогового пациента   зависит от глубины, площади, локализации ожога, возраста больного. Принципиально важный момент при оказании первой помощи - быстрая нейтрализация действия поражающего фактора: удаление тлеющей одежды, вызывающих ожог химических агентов.

Глубина ожогов  Ожоги I степени характеризуются появлением эритемы. Вовлечены только поверхностные слои эпидермиса  Ожоги II степени сопровождаются отслойкой повреждённых слоев эпидермиса (до росткового слоя) с образованием пузырей, наполненных экссудатом. Эпидермис легко

снимается с обнажением мокнущей поверхности. В этих случаях реактивно-воспалительные изменения протекают по типу серозного отёка, обычно не сопровождаются нагноением и образованием рубцов  Ожоги IIIA степени. Наблюдают полный некроз эпидермиса и неполный некроз собственно кожи. Эпителиальный покров способен восстанавливаться за счёт сохранившихся в глубоких слоях дермы придатков кожи  Гнойно-демаркационное воспаление протекает на уровне соединительнотканной основы кожи. Возникающие иногда толстостенные пузыри содержат экссудат насыщенного жёлтого (или кровянистого) цвета, желеобразной консистенции    При ожогах, вызванных горячими жидкостями или паром, участки поражения влажные, серовато-белого цвета, с чётко выраженными порами (лимонная корочка)  Образующийся струп имеет светло-жёлтый, коричневый или серый оттенок. После его отторжения на фоне грануляций видны островки эпителиза-ции, исходящие из сохранившихся придатков кожи  Ожоги ШБ степени характеризуются поражением всей дермы, а иногда и подкожной клетчатки   Регенерация оказывается незавершённой из-за гибели придатков кожи. Заживление может идти путём рубцового стяжения и эпителизации с краёв раны  Толстостенные пузыри содержат геморрагическую жидкость, а после их разрушения обнаруживают лишённое чувствительности, тусклого белесоватого оттенка (иногда с мраморным рисунком) дно   Формирующийся струп темнее и толще, нежели при ожогах IIIA степени  При ожоге IV степени поражается не только кожа, но и ткани, лежащие под собственной фасцией (мышцы, кости), вплоть до обугливания. Струп плотный, толстый, тёмно-коричневого или чёрного цвета. Иногда просматривают рисунок тромбированных вен  Ожоги 1, II, IIIA степени - поверхностные (возможна самостоятельная регенерация и восстановление кожи). Ожоги ШБ и IV степени рассматривают как глубокие, при них обязательно оперативное восстановление кожного покрова. 

Площадь ожогов. Один из наиболее простых приёмов определения площади ожоговой поверхности - правило девяток, согласно которому вся площадь поверхности тела разделена на анатомические области (каждая из них - 9% от общей площади тела [или кратное значение]: голова и шея - 9%, передняя и задняя поверхности туловища по 18%, верхние конечности по 9%, нижние по 18%, область промежности и половые органы - 1%). Ожоговая болезнь с характерной симптоматикой и осложнениями обычно развивается при поверхностном ожоге более 25% поверхности тела, а при глубоком - более 10%. У детей эти критерии зависят от возраста

  Стационарное лечение показано при площади глубокого ожога более 2%, поверхностного - более 10%; госпитализации подлежат все дети с ожогами III-IV степени и все дети младшего возраста с ожогами II-IV степеней  Даже при неглубоком ожоге площадью 20% и более необходимо проведение инфузионной терапии. У детей этот порог снижают до 5-10% (в зависимости от возраста). 

Локализация ожогов. Госпитализации подлежат больные

  с ожогами лица, конечностей, половых органов II и более степени  с ожогами функционально значимых участков (суставы, пальцы рук и ног) для предотвращения развития контрактур и других осложнений.

Поражения дыхательных путей

   Ингаляция термического агента (горячий воздух, пар) вызывает повреждение слизистых оболочек гортани, трахеи и бронхов, что сопровождается их гиперемией, набуханием, образованием пузырей и очагов некроза   Обструкция дыхательных путей развивается при отёке гортани и/или голосовых связок, расстройстве дренажной функции бронхов с накоплением в лёгких слизи и экссудата. Она возникает либо сразу после ожога, либо отсроченно    Отсроченная обструкция развивается в связи с прогрессирующим отёком дыхательных путей в течение 24-48 ч после ожога. Причины: ожоги в замкнутом пространстве; ожоги области лица и волосистой части головы; вдыхание продуктов горения или пара; опоясывающие ожоги туловища II-III степени.

  Непосредственную диагностику поражений дыхательных путей осуществляют при помощи ларингоскопии и бронхоскопии. Наиболее достоверный метод диагностики ожога дыхательных путей - фибробронхоскопия, с помощью которой можно быстро и безопасно осмотреть все отделы трахеоб-ронхиального дерева. При выполнении диагностической фиб-робронхоскопии у больных с термическим ожогом дыхательных путей можно выделить следующие формы поражения трахеобронхиального дерева: катаральную, эрозивную, язвенную и некротическую.

  Интубация показана для предупреждения респираторных осложнений.

  Лечение   Главные задачи: ликвидация бронхиального спазма, уменьшение отёка гортани и секреции слизи    Своевременная санация дыхательных путей при фибробронхоскопии позволяет предупредить развитие пневмонии, образование ателектазов    Хороший терапевтический эффект при развитии пневмонии отмечают при введении в бронхи (после их тщательной санации) 0,5% р-ра диоксидина в количестве от 10 мл до 40 мл. Для санации бронхиального дерева при пневмонии можно использовать хлорфиллипт в разведении 1:400.

Инфузионная терапия. Обширные ожоги (20% площади

поверхности тела и более) - показание к проведению инфузионной терапии.

  Внутривенную инфузию выполняют путём катетеризации магистральных вен.

  Объём и качественный состав инфузионной терапии определяют площадью и глубиной ожогового поражения, а также периодом ожоговой болезни (шок, токсемия, септикотоксе-мия). Начинают инфузионные процедуры с введения р-ра Рйнгера, к которому затем присоединяют коллоидные, плаз-мозамещающие р-ры.

  Вводимый объём жидкости можно вычислить по формуле  Для взрослых: площадь ожоговой поверхности (%)хмас-са тела (кг)х2-4 мл р-ра электролитов  Для детей: площадь ожоговой поверхности (%)хмасса тела (кг}  3 т р-ра электролитов  Половину данного объёма вводят в первые 8 ч, оставшуюся распределяют на последующие 16 ч. Объём и скорость введения варьируют в зависимости от показателей ЦВД и диуреза  Оптимальный диурез - 50 мл/ч у взрослых, 1 мл/кг массы тела/ч у детей. Уретральный катетер вводят для поддержания адекватного оттока мочи и контроля показателей диуреза  Р-ры электролитов вводят

в объёме, поддерживающем концентрацию натрия сыворотки в пределах 140 мЭкв/л (приблизительно 4-5 л 0,9% р-ра NaCl пациенту массой 70 кг с ожоговой поверхностью 50%)  Коллоиды вводят из расчёта: 0,3-0,5 мл плазмы/кг массы тела/% площади ожога.

  Площадь ожоговой поверхности обычно определяют по правилу девяток или накрывая поверхность ожога ладонью (площадь ладони примерно равна 1 % площади поверхности тела). 

Уход за Ожеговыми больными  Местная гипотермия для снижения болевого синдрома показана пострадавшим с ожогами II степени площадью менее 10% поверхности. При большей площади гипотермия недопустима из-за опасности резкого снижения температуры тела  Контрольное измерение температуры тела обязательно, особенно у детей. Потери тепла с испарением у детей значительно больше, что приводит к быстрому развитию гипотермии  Защита обожжённой поверхности путём укрывания её стерильными льняными салфетками  Местная обработка антисептическими р-рами, антибактериальными препаратами  Санация, удаление некротических тканей выполняют в специализированных ожоговых центрах, после выведения больного из состояния ожогового шока. Срочная некротомия (рассечение некротических струпов) показана при опоясывающих ожогах конечностей, вызывающих нарушение кровообращения, при опоясывающих ожогах шеи и туловища, способствующих развитию респираторных расстройств. 

Другие рекомендации по оказанию лечебной помощи ожо-говым пациентам  Введение назогастрального зонда показано всем пострадавшим с тошнотой и рвотой и большинству пациентов с площадью ожоговой поверхности >25%  Анестезия: внутривенное дробное введение небольших доз наркотических анальгетиков  На ранних сроках лечения антибиотики не показаны  Профилактика столбняка по общепринятой методике (см. Столбняк).

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ  Ожоги щёлочью глубже и серьёзнее, чем ожоги кислотой  Химические вещества удаляют с поверхности тела с помощью нейтральных р-ров    Эффективно немедленное смывание химических веществ струёй воды    При ожоге глаз их тщательно промывают в течение 8 ч.

См. также Болезнь ожоговая, Ожоги глаза химические, Ожоги пищевода химические, Поражение электрическим током, Столбняк 

МКБ Т20-Т32 Термические и химические ожоги 

Литература. Ожоги: Руководство для врачей. Вихриев БС, Бурмистров ВМ ред. Л.: Медицина. Ленинградское отделение, 1986