Ожоги глаза химические

Химические ожоги глаза-- одно из неотложных состояний в офтальмологии, способное обусловить нарушение или полную потерю зрения.

Частота. 300 случаев/100 000 населения (ожоги щелочами составляют 40% всех случаев ожогов глаз, кислотами - 10%). Преобладающий возраст - 18-65 лет. Преобладающий пол - мужской. 

Этиология  Щёлочи   Гидрооксид аммония (нашатырный спирт) -МН4ОН  Гидрооксид натрия - NaOH  Гидрооксид магния - Mg(OH),    Гидрооксид калия - КОН   Гидрооксид кальция (гашёная известь) -Са(ОН).,  Кислоты  Соляная кислота - НСl  Плавиковая кислота -HF  Уксусная кислота - СН,СООН   Серная кислота - Н„50,.

Факторы риска  Строительные работы  Использование химических веществ в быту (нашатырный спирт, агрессивные чистящие средства)  Работа с автомобильными аккумуляторами (содержат в качестве электролита концентрированную серную кислоту)  Использование в производственной технологии концентрированных кислот и щелочей  Алкоголизм.

Патоморфология  Переполнение капилляров кровью - морфологический субстрат гиперемии  При воздействии щёлочи - гидролиз клеточных мембран, приводящий к гибели клеток. Патологические изменения распространены довольно глубоко  При воздействии концентрированных кислот - образование струпа из денатурированных белков. Под струпом патологические изменения практически отсутствуют  Преципитация гликозаминогликанов, вызывающая помутнение роговицы  Воздействие катионов на коллаген приводит к гидратации, утолщению, укорочению коллагеновых волокон. 

Дифференциация ожогов кислотой от ожогов щёлочью  При ожогах кислотой возникает денатурация белков и образуется струп, препятствующий более глубокому распространению в ткани кислоты. Повреждение, как правило, ограничено веками, конъюнктивой, роговицей  При ожогах, обусловленных воздействием щёлочи, возникает гидролиз белков, струп не образуется, поэтому щёлочь проникает в ткани достаточно глубоко, вызывая в т.ч. повреждение век, конъюнктивы, роговицы, склер, хрусталика и даже сетчатки. Ожоги щёлочью считают гораздо более опасными, чем ожоги кислотой, поскольку на начальных стадиях глубина и площадь поражения кажутся незначительными, но в последующем значительно увеличиваются. 

Выраженность ожогов зависит от концентрации химического вещества и от сроков и адекватности оказания неотложной помощи. Полную площадь ожогов можно определить только через 48-72 ч.

Классификация и клиническая картина в зависимости от степени тяжести.

  I степень (лёгкая)  Боль и помутнение зрения   Гиперемия и отёк кожи век, конъюнктивы (в т.ч. хемоз)   Лёгкое помутнение влаги передней камеры.

  II степень (средняя)   Болевой синдром и снижение остроты зрения. При ожогах щёлочью боль выражена сильнее сразу после попадания щёлочи в глаз, затем болевые ощущения становятся менее интенсивными  Образование пузырей, окружённых венчиком гиперемии на коже век, эрозирование конъюнктивы, эпителия роговицы с образованием легко снимающихся плёнок, цилиарная инъекция.

  III степень (тяжёлая)  Некроз кожи век, образование трудно снимающихся плёнок на конъюнктиве, выраженное помутнение роговицы (матовое стекло)  Значительный хемоз и бледность конъюнктивы (ишемия перилимбальной области)    Помутнение водянистой влаги передней камеры глаза.

  IV степень (очень тяжёлая)   Распространённый некроз кожи, конъюнктивы и склеры   Хемоз и ишемия перилимбальной области   Помутнение роговицы настолько интенсивно, что она напоминает фарфоровую пластинку  Помутнение водянистой влаги передней камеры глаза  Повышение внутриглазного давления   Локальная некротическая ретинопатия.

  Ожоги III и IV степеней оставляют после себя выраженные изменения - язвенные дефекты, заживающие с образованием рубцов как конъюнктивы, так и роговицы (бельма), сращения между конъюнктивой склеры и век (симблефарон).

Методы исследования  Исследование остроты зрения  Тономет-рия  Окраска флюоресцеином, позволяющая выявить язвенные дефекты роговицы  Биомикроскопия для определения состояния переднего отдела глаза  Офтальмоскопия, позволяющая выявить изменения глазного дна.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим. Оказание первой помощи на месте происшествия, затем показана госпитализация. При лёгкой степени ожогов неконцентрированными кислотами допустимо ограничиться только консультацией офтальмолога.

Тактика ведения

  Первая помощь

   Промывание глаз следует проводить не позднее 30 мин после попадания в глаз химического вещества.

  Промывание следует производить 200-300 мл 0,9% р-ра NaCl или слабого (1:5000) р-ра перманганата калия. Возможно также промывание водой в неотложной ситуации. Промывание нейтрализующими растворами не рекомендуют, поскольку возможно образование продуктов реакции между щёлочью и кислотой с непрогнозируемым действием на повреждённые барьеры. При ожогах известью возможно закапывание в конъюнктивальный мешок 5% р-ра ЭДТА, образующего с соединениями кальция растворимый легко вымываемый комплекс.

   Введение в конъюнктивальную полость местноанестезиру-ющего средства в растворе или мази (например, 0,5% р-ра дикаина).

  Механическое удаление осевших частиц химического вещества.

  Введение противостолбнячной сыворотки по методу Безрёдке (3000 ME).

  Лечение в стационаре

   Следует избегать длительного назначения местноанестези-рующих средств. Их можно заменить кодеином 30-40 мг внутрь или миперидином 50 мг в/м каждые 4 ч.    Циклоплегические средства (1% р-р атропина сульфата или 0,25% р-ра скополамина гидробромида 2 р/сут в глазных каплях) - для уменьшения болевых ощущений и предотвращения образования внутриглазных спаек.   Антибиотики местно для профилактики инфицирования: например, глазная мазь с полимиксином В каждые 2-4 ч, глазные капли с ципрофлоксацином каждые 2-4 ч, глазная мазь с хлорамфениколом (левомицетин) каждые 2-4 ч.    Заменители слёзной жидкости, например лакрисин каждые 4 ч.   Для снижения внутриглазного давления при его повышении - местно тимолол 0,5% р-р 2 р/сут, и/или левобуно-лол 0,5% р-р 2 р/сут, и/или резорбтивно ацетазоламид (ди-акарб) 125-250 мг внутрь каждые 6 ч, и/или маннитол (маннит) 20% р-р 1-2 г/кг в/в.

   Глюкокортикоиды при внутриглазном воспалении: преднизо-лон 1% или эквивалент каждые 1-4 ч в течение 10-14 сут; при тяжёлых поражениях - преднизолон 20-60 мг внутрь 4 р/сут в течение 5-7 сут. При интактности эпителия -быстрая отмена.

Меры предосторожности  Тимолол и левобунолол следует с осторожностью назначать при застойной сердечной недостаточности, хронических обструктивных заболеваниях лёгких в анамнезе  Ацетазоламид и метазоламид могут обусловить неблагоприятные побочные эффекты при нефролитиазе и метаболическом ацидозе в анамнезе

  Маннитол необходимо осторожно назначать при застойной сердечной недостаточности и почечной недостаточности в анамнезе  Глюкокортикоиды местно следует применять с осторожностью при наличии повреждения эпителия роговицы, т.к. возможно возникновение ятрогенной инфекции. Рекомендованы ежедневные осмотры и консультации офтальмолога.

Хирургическое лечение  Пункция передней камеры для выведения из полости глаза попавших туда химических реагентов  Тарзорафия (временное сшивание век) при стойких дефектах эпителия  Подсадка тканей при угрозе или острой перфорации роговицы  Для восстановления росткового слоя эпителия - пересадка аутотрансплантата конъюнктивы или лимба  Послойная или сквозная кератопластика при наличии рубцов роговицы.

Осложнения  Иридоциклит  Язвы роговицы с последующим образованием бельма  Перфорация роговицы  Прогрессирующий симб-лефарон и энтропиен  Нейротрофический кератит  Глаукома  Катаракта  Гипотония глаз  Фибрососудистый паннус  Разрушение глазного яблока.

Течение и прогноз  Зависят от тяжести первичного повреждения - ожоги I и II степеней имеют благоприятный прогноз, при III и IV степенях часто возникают осложнения  При ожогах кислотами прогноз более благоприятный, чем при ожогах щелочами  Увеличение площади перилимбальной ишемии и помутнения роговицы свидетельствует о неблагоприятном прогнозе  Даже при выраженном повреждении глаз постоянная потеря зрения не типична. 

Возрастные особенности  Дети. У детей ожоги глаза протекают более тяжело вследствие незрелости кожи и структур глаза  Пожилые. При наличии сопутствующих заболеваний (в т.ч. сухого кератита) прогноз менее благоприятен.

Профилактика. При возможном контакте глаз с химическими веществами необходимо использовать очки безопасности.

См. также Ожоги, Кератит

МКБ. Т20 Термические и химические ожоги головы и шеи