Отёк лёгких

Отёк лёгких (ОЛ) - накопление жидкости в интерстициальной ткани (интерстициальный ОЛ) и/или альвеолах лёгких (альвеолярный ОЛ) в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения. Преобладающий возраст -старше 40 лет. 

Этиология

  Кардиогенный ОЛ   Левожелудочковая недостаточность  ИБС, в т.ч. ИМ  Аортальные и митральные пороки сердца  Гипертоническая болезнь  Кардиомиопатии  Эндокардиты и миокардиты  Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок  Аритмии   Тампонада сердца (перикардит)  Тиреотоксикоз.

  Некардиогенный ОЛ - см. Синдром респираторного дистресса

взрослых.

Патоморфология кардиогенного ОЛ  Внутриальвеолярный транссудат розового цвета  В альвеолах - микрогеморрагии и гемосидеринсодержащие макрофаги  Бурая индурация лёгких, венозное полнокровие  Гипостатическая бронхопневмония  На аутопсии - тяжёлые, увеличенные лёгкие тестообразной консистенции, с поверхности разреза стекает жидкость.

Клиническая картина  Выраженная одышка (диспноэ) и учащение дыхания (тахипноэ)  Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры: инспираторное западение межрёберных промежутков и надключичных ямок    Вынужденное сидячее положение (ортопноэ)  Тревога, страх смерти  Цианотичные холодные кожные покровы, обильное потоотделение  Особенности клинической картины интерстициального ОЛ    Шумное свистящее дыхание, затруднение вдоха (стридор)  Аускультативно - на фоне ослабленного дыхания сухие, иногда скудные мелкопузырчатые хрипы  Особенности клинической картины альвеолярного ОЛ   Кашель с отхождением пенистой мокроты обычно розового цвета   В тяжёлых случаях - апериодическое дыхание Чёйна-Стокса   Аускультация - влажные мелкопузырчатые хрипы, первоначально возникающие в нижних отделах лёгких и постепенно распространяющиеся к верхушкам лёгких  Изменения со стороны ССС   Тахикардия   Альтернирующий пульс (непостоянство амплитуды пульсовой волны) при тяжёлой левожелудочковой недостаточности   Боли в области сердца    При наличии пороков сердца - наличие соответствующей клинической симптоматики.

Лабораторные исследования  Гипоксемия (степень изменяется на фоне оксигенотерапии)  Гипокапния (сопутствующие заболевания лёгких могут осложнить интерпретацию)  Респираторный алкалоз  Изменения, зависящие от характера патологии, вызвавшей ОЛ (повышение уровней КФК, ЛДГ при ИМ, увеличение концентрации гормонов щитовидной железы при тиреотоксикозе и пр.). 

Специальные исследования  ЭКГ - возможны признаки гипертрофии левого желудочка  Эхокардиография информативна при пороках сердца  Введение в лёгочную артерию катетера Суона-Ганца для определения давления заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА), что помогает в дифференциальной диагностике между кардиогенным и некардиогенным ОЛ. ДЗЛА <15 мм рт.ст. характерно для синдрома респираторного дистресса взрослых, а ДЗЛА >20 мм рт.ст. - для сердечной недостаточности  Рентгенография органов грудной клетки   Кардиогенный ОЛ: расширение границ сердца, перераспределение крови в лёгких, линии Керли (линейная исчерченность в связи с усилением изображения лёгочного интерстиция) при интерстициальном ОЛ или множественные мелкие очаги при альвеолярном ОЛ, часто плевральный выпот   Некардиогенный ОЛ: границы сердца не расширены, отсутствует перераспределение крови в лёгких, менее выражен выпот в плевральную полость

  Исследование ФВД  Уменьшение дыхательных объёмов   Объёмные скорости (ОФВр минутная вентиляция лёгких) снижены   рС02 в норме  р02 снижено. 

Дифференциальный диагноз  Пневмония  Бронхиальная астма

  ТЭЛА  Гипервентиляционный синдром.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения  Постельный режим  Диета с резким ограничением поваренной соли  Положение - сидя с опущенными ногами  Оксигенотерапия с пеногасителями (этиловый спирт, антифомсилан)  Уменьшение ОЦК    Наложение венозных жгутов на нижние конечности (жгуты следует перекладывать каждые 20 мин во избежание нарушения трофики тканей)  Лечебное кровопускание   Ультрафильтрация крови  ИВЛ показана при частоте дыхания более 30 в мин или в случаях, когда для поддержания р02 около 70 мм рт.ст. с помощью лицевой маски необходимо вдыхание дыхательной смеси с содержанием кислорода более 60% в течение нескольких часов  Аспирация пены при альвеолярном ОЛ. 

Лекарственная терапия

  При остром развитии кардиогенного ОЛ (см. также с. S-02180).   Морфина сульфат (2-5 мг или 10-15 мг в/м) уменьшает

тревогу, одышку, снижает ЧСС.    Нитроглицерин (по 0,005-0,01 г под язык или в/в капельно по 5-10 мг/мин под контролем уровня АД) для разгрузки

малого круга кровообращения.    Диуретические средства быстрого действия, например фуросемид 20-80 мг в/в или этакриновая кислота 50 мг в/в.   Добутамин по 5-20 мкг/кг/мин в/в капельно - при ДЗЛА >18 мм рт.ст. и низком сердечном выбросе.   Нитропруссид натрия в/в капельно по 10 мг/мин - при

артериальной гипертёнзии, а также при неэффективности

других ЛС (даже при отсутствии повышения АД).

  При подостром развитии кардиогенного ОЛ.   Диуретические средства - фуросемид по 20-40 мг/сут (до 80-160мг 1-2 р/сут) или гидрохлортиазид по 25-50 мг 1 р/сут (можно в сочетании с триамтереном в дозе 100 мг 1 р/сут после еды, амилоридом по 5-10 мг 1 р/сут или спиронолактоном по 25-50 мг 3 р/сут).    Ингибиторы АПФ (каптоприл по 6,25-12,5 мг 3 р/сут, эна-

лаприл по 2,5-15 мг 2 р/сут).   Сердечные гликозиды, например дигоксин в дозе 0,125-0,25 мг 1 р/сут.    Периферические вазодилататоры: гидралазин (апрессин) по 10-100 мг 2 р/сут, изосорбида динитрат (нитросорбид)

10-60 мг 2-3 р/сут.

  Некардиогенный отёк - см. Синдром респираторного дистресса взрослых.

Осложнения  Ишемические поражения внутренних органов  Пневмосклероз, особенно после некардиогенного ОЛ. 

Прогноз  Зависит от основного заболевания, вызвавшего ОЛ  Летальность при кардиогенном ОЛ - 80%, а при некардиогенном ОЛ -около 50-60%.

Возрастные особенности  Дети: ОЛ чаще возникает при пороках развития лёгочной системы и сердца или в результате травм  Пожилые: ОЛ - одна из наиболее частых причин смерти. 

Беременность  Сроки возникновения ОЛ: 24-36 нед беременности, во время родов и в раннем послеродовом периоде  Метод родоразрешения зависит от акушерской ситуации   При отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути - кесарево сечение  При родах через естественные родовые пути - наложение акушерских щипцов   При отсутствии условий для наложения щипцов - краниотомия  Важна профилактика ОЛ у беременных: своевременное решение вопроса о возможности сохранения беременности, стабилизация патологии сердца у беременных, динамическое наблюдение за состоянием ССС.

См. также Недостаточность сердечная, Недостаточность левожелудочковая острая, Синдром респираторного дистресса взрослых 

Сокращения  ОЛ - отёк лёгких  ДЗЛА - давление заклинивания лёгочной артерии 

МКБ   150.1 Левожелудочковая недостаточность  J81 Отёк лёгких